Personalisierte Medizin
Personalisierte Medizin 2016 Deshalb fokussiert die aktuelle ESC-Leitlinie, wenn keine obstruktiven Koronarstenosen vorliegen, mehr als bisher auf die Behandlung mikrovaskulärer Störungen als Ursache der Beschwerden [7]. Für die antiischämische und antianginöse medikamentöse Therapie empfehlen die Leitlinien zur Anfallskupierung primär kurzwirksame Nitrate sowie Betablocker und Kalziumantagonisten zur Symptomlinderung [7]. Bei rezidivierenden Beschwerden kann zusätzlich mit Ranolazin behandelt werden. Werden die Mittel der ersten Wahl (wie Betablocker und/ oder Calciumantagonisten) nicht toleriert oder sind sie kontraindiziert, kann das Antianginosum auch in Monotherapie eingesetzt werden. Bonaventura wies des Weiteren darauf hin, dass langwirksame Nitrate die Prognose eher verschlechtern [8] und in der derzeit einzigen placebokontrollierten Multicenterstudie keinen Vorteil zeigten [9] und daher in seiner Klinik keine Rolle mehr spielen würden. Effektive antianginöse Therapie mit Ranolazin Ranolazin hat den Vorteil, dass es kausal in der Herzmuskelzelle wirkt, ohne den Blutdruck und die Herzfrequenz zu beeinflussen, erläuterte der Referent den Wirkmechanismus. Der unter ischämischen Bedingungen pathologisch erhöhte späte Natriumeinstrom wird durch Ranolazin selektiv inhibiert. Das verbessert das Kalziummanagement der Myokardzelle und verhindert eine kardiale und elektrische Dysfunktion. Damit setzt Ranolazin genau dort an, wo der pathologische Circulus vitiosus die Ischämiekaskade forciert. Die Mikroperfusion wird erhöht und die ischämischen Beschwerden reduziert. In zahlreichen klinischen Studien konnte bei Patienten mit stabiler Angina pectoris sowohl mit der Mono- als auch mit einer Kombinationstherapie eine gute antianginöse und anti ischämische Wirksamkeit gezeigt werden [10-14]. Die Erfahrungen aus der Praxis bestätigen, dass „wir bei diesen Patienten eine verbesserte Belastungstoleranz verzeichnen können und dass die AP-Episoden unter Ranolazin-Therapie reduziert werden“, erläuterte Bonaventura. Auch die Erfahrungen beim Einsatz als First-line-Therapie bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Betablockern seien sehr gut. Personalisierte Behandlung des chronisch ischämischen Herzpatienten Während das Vorgehen bei Patienten mit epikardialen Stenosen auf der Hand liege, müsse bei Patienten mit anderer Ischämieursache eine perso- Angina pectoris als klinisches Leitsymptom myokardialer Ischämien obstruktive KHK endotheliale Dysfunktion Small Vessel Disease diastolische Dysfunktion Störungen der Ionenkanäle Education später Na + -Einstrom Abbildung 2: Ursachenspektrum myokardialer Ischämiebeschwerden. 42
Personalisierte Medizin 2016 nalisierte medikamentöse Therapiestrategie erarbeitet werden, ergänzte Priv.-Doz. Dr. Ralf Dechend, Berlin. So könnten häufig vorkommende Komorbiditäten Anlass sein, von der empfohlenen Vorgehensweise Betablocker first line individuell abzuweichen. Angina-pectoris-Patienten mit Diabetes können beispielsweise in zweifacher Hinsicht von einer Therapie mit Ranolazin profitieren*. Neben der Senkung der Angina frequenz und einem verringerten Verbrauch an kurz wirksamen Nitraten kann auch ihr HbA1c-Wert unter der Therapie mit Ranolazin sinken [14,15]. Auch für Patienten mit gut eingestelltem oder niedrigem Blutdruck und normaler oder niedriger Herzfrequenz sei Ranolazin eine geeignete Therapieoption, da es hämodynamisch neutral wirke, so Dechend. Bei Patienten mit obstruktiver KHK, die auch nach Intervention keine Besserung haben, liegt vermutlich gleichzeitig eine mikrovaskuläre Dysfunktion vor. Gerade diese Patienten könnten von einer medikamentösen Therapie mit Ranolazin besonders profitieren, erklärte Dechend. Angesichts der zunehmenden Begleiterkrankungen bei älteren KHK-Patienten sollte eine personalisierte Gesamttherapiestrategie aber immer auch die adäquate Behandlung der (beeinflussbaren) Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Dyslipidämien beinhalten. Fazit Rezidivierende myokardiale Ischämien sind ein quantitativ und prognostisch relevantes Problem. Bei Patienten mit rezidivierenden AP-Beschwerden, die aus der Klinik ohne relevante epikardiale Stenose zurück zum Hausarzt kommen, sollte durch eine weiterführende Diagnostik die Ursache *Bei Patienten mit Erkrankungen über Angina-pectoris- Symptome hinaus ist vor der Verordnung von Ranolazin die Fachinformation zurate zu ziehen. der Ischämie gefunden werden. Viele dieser Patienten leiden unter AP-Beschwerden aufgrund einer mikro vaskulären Dysfunktion. Sie sollten eine effektive antiischämische Therapie erhalten. Ranolazin unterbricht als einziges Antianginosum die mit der Ischämie verbundenen pathologischen Vorgänge direkt in der Herzmuskelzelle, führt so zu einer Relaxation des Herzmuskels und damit nachfolgend zu einer verbesserten Mikrozirkulation. Die gezielte Behandlung mit Ranolazin kann in einem ganzheitlichen Therapiekonzept inklusive Behandlung relevanter Risikofaktoren und nichtmedikamentöser Maßnahmen die Lebensqualität der Patienten deutlich verbessern. Bericht: Elke Klug, Redaktion Literatur 1. OECD, Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris.DOI: http://dx.doi.org/10.1787/health_ glance-2015-en. 2. Terkelsen CJ et al. JAMA 2010; 304: 763−773. 3. Patel MR et al. NEJM 2010; 362: 886−895. 4. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK: www. leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/khk/khk-4aufl-vers1- lang.pdf. 5. Jespersen L et al. Eur Heart J 2012, 33:734−744. 6. Sedlak T et al. Can J Cardiol 2014; 30:747-755. 7. Montalescot G et al. Eur Heart J 2013, 34:2949−3003. 8. Tommaso G et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:251-254. 9. Münzel T et al. Eur Heart J 2014; 35:895-903. 10. Chaitman BR et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1375−1382. 11. Chaitman BR et al. JAMA 2004; 291:309−316. 12. Stone PH et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:566−575. 13. Morrow DA et al. Jama 2007; 297: 1775−1783. 14. Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2038−2045. 15. Morrow DA et al. Circulation 2009; 119:2032-2039. Quelle: Symposium „Die stabile KHK als Leitmotiv – Moderne Behandlungsstrategien“ im Rahmen der 82. Jahrestagung der DGK am 30.03.2016 in Mannheim und Symposium „Der chronisch ischämische Herzpatient im Fokus – Akute und langfristige Versorgung“ am 09.04.2016 beim 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Mannheim. Mit freundlicher Unterstützung der Berlin Chemie AG. Education 43
