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CONNEXI 2016-07 Kardiologie Herzchirurgie

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Katheterverschluss des

Katheterverschluss des persistierenden Foramen ovale PFO – to close or not to close? Das persistierende Foramen ovale (PFO) ist im Grunde eher eine Normvariante als ein angeborener Herzfehler, erklärte Professor Horst Sievert aus Frankfurt auf einer Pressekonferenz anlässlich des DGK-Kongresses, die von St. Jude Medical ausgerichtet wurde. Zwischen 5 % und 40 % der Bevölkerung weisen im Erwachsenenalter ein PFO auf. Dieses bleibt normalerweise symptomlos. Education Probleme können dann entstehen, wenn durch bestimmte Manöver wie Husten, Pressen, Niesen der Druck im rechten Vorhof erhöht wird und sich dadurch kurzfristig das Foramen ovale wieder öffnet. Es entsteht ein Rechts-Links-Shunt in den Vorhöfen, und in seltenen Fällen können dadurch auch Thromben aus dem venösen ins arterielle System gelangen. Dann kommt es nicht zu einer Lungenembolie, wie eigentlich bei venösen Thrombosen zu erwarten, sondern zu einer sogenannten „paradoxen Embolie“ im Körperkreislauf, etwa zu einem Myokardinfarkt, einem Schlaganfall oder einer peripheren Embolie. Selbstverständlich, so Professor Sievert, muss man nicht jedes durch Zufall entdeckte PFO verschließen. Es gibt jedoch klare Indikationen, insbesondere zur Sekundärprävention nach paradoxer Embolie. Wie häufig sind Schlaganfälle nach paradoxer Embolie? Bei 10-40 % aller Schlaganfälle findet man keine Ursache, diese sind daher „kryptogen“. Untersucht man Patienten mit diesen kryptogenen Schlaganfällen genauer, so findet sich insbesondere bei den jüngeren Patienten unter 55 Jahren signifikant häufiger als in der Normalbevölkerung ein PFO, nämlich bei 45-55 %. Damit stellt das PFO einen Risikofaktor für Schlaganfälle dar; das Rezidivrisiko liegt bei 1-7 % pro Jahr. Wie verhindert man Rezidive? Bei einem derart hohen Rezidivrisiko sollte eine Sekundärprävention erfolgen. Dabei ist der Nutzen einer medikamentösen Prävention nicht in randomisierten Studien erwiesen, aus Beobachtungen scheint diese nicht sehr effektiv. Hinzu kommt das Risiko schwerer Blutungen, das zwischen 0,5 % und 5 % im Jahr liegt. Der Katheterverschluss des PFO hingegen bietet fast 100 % Erfolgsrate. In den letzten 20 Jahren wurden weltweit mehr als 50.000 dieser Eingriffe durchgeführt, die Dauer beträgt meist weniger als 30 Minuten. Eine Meta-Analyse von 10 Studien mit insgesamt 1.355 Patienten für den Transkatheter- Verschluss und sechs Studien mit 895 Patienten unter medikamentöser Behandlung zeigt für den Verschluss eine Rezidivrate von 0-4,9 % und für die medikamentöse Behandlung eine Rezidivrate von 3,8-12 %. Eine weitere Meta-Analyse von 48 Studien zeigte unter medikamentöser Behandlung eine Inzidenz von 5 % Schlaganfällen oder TIA, bei Katheterverschluss lag die Rate bei 0,8 %. Inzwischen liegen auch drei randomisierte Studien vor: CLOSURE, RESPECT und PC. Beruhigend an den Studien: Die Komplikationsraten lagen bei Katheterverschluss des PFO nicht höher als bei medikamentöser Behandlung. Bezüglich der Wirksamkeit jedoch war der Verschluss der medikamentösen Behandlung nicht signifikant überlegen. Dies lag, so Sievert, zum einen an der vergleichsweise geringen Patientenanzahl und zum anderen an der eher kurzen Nachbeobachtungszeit. Zudem wurde in den Studien CLOSURE und PC die TIA als Endpunkt mit eingeschlossen, und diese ist nicht als „harter“ Endpunkt zu werten. Schaut man sich jedoch die tatsächlich behandelten Patienten und nur die Schlaganfälle an, dann ergibt sich in RESPECT eine signifikante Risikoverminderung um 72 % und in PC um 80 %. 46

1.00 Katheterverschluss des persistierenden Foramen ovale 0.95 Event-free Probability 0.90 AMPLATZER PFO Occluder (n=499; # cryptogenic strokes=10) Medical Management (n=481, # cryptogenic strokes=19) 0.85 HR: 0.460 Log-rank p-value: 0.042 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time to Event (Years) modifiziert nach Carroll TCT Oct 2015, SF Abbildung 1: RESPECT – Rezidive kryptogener Ätiologie Was ergibt sich daraus in der Praxis? Eine Sekundärprophylaxe nach einem Schlaganfall aufgrund paradoxer Embolie ist sicher indiziert. Medikamentöse Behandlungen sind nicht sehr effektiv und tragen ein Blutungsrisiko in sich. Der Transkatheterverschluss ist genauso sicher wie die medikamentöse Therapie, und selbst wenn in den randomisierten Studien keine signifikante Überlegenheit belegt werden konnte, sind die Ergebnisse überzeugend genug, um einen Transkatheterverschluss in Erwägung zu ziehen. Genaue Indikationsstellung Professor Roman Huber aus Friedrichshafen erinnerte noch einmal daran, dass die Diagnose PFO nicht automatisch eine Indikation zum Verschluss darstellt. „Wenn 20 % der Normalbevölkerung ein PFO haben, dann trifft das natürlich auch auf 20 % der Schlaganfallpatienten zu“, so Huber. In diesen Fällen ist das PFO nur ein Nebenbefund und nicht ursächlich für den Schlaganfall. Bei den so genannten kryptogenen Schlaganfällen, besonders im jüngeren Alter, sieht das jedoch anders aus. Hier ist das PFO überzufällig häufig. Ein Verschluss kann nach der vorliegenden Datenlage hier sehr sinnvoll sein. Dabei kommt es auf die richtige Selektion der Patienten an, so Huber. Nur Patienten mit paradoxen Embolien profitieren von einem Verschluss des PFO, und zwar umso mehr, je jünger sie sind. In der Nachbeobachtung der behandelten Patienten aus den Studien gilt ein Punkt besonders zu beachten: Nach 20 Jahren Beobachtungszeit sind die Patienten 20 Jahre älter. Allein durch diese Tatsache steigt auch das allgemeine Schlaganfallrisiko an, so dass die Zählung der Ereignisse allein keine Auskunft über Erfolg oder Misserfolg der jeweiligen Behandlung gibt. Um diese zu ermitteln, dürfen nur die „kryptogenen“ Schlaganfälle in die Auswertung einbezogen werden. In der RESPECT-Studie fand sich für kryptogene Schlaganfälle eine Risikoverminderung um 54 %, und bei korrekt sitzendem Okkluder sogar um 70 %. Je älter Patienten werden, desto wahrscheinlicher werden andere Ursachen für Schlaganfälle, und desto häufiger nehmen die Patienten sowieso Medikamente wie ASS, die dann auch zur Prophylaxe weiterer Schlaganfälle geeignet sind. Damit sind diese Patienten weniger geeignet für einen Verschluss des PFO. Bei einer nachgewiesenen paradoxen Embolie aufgrund eines PFO bei jüngeren Patienten, so Huber, ist der Katheterverschluss die Behandlungsmethode der Wahl. Bei korrekter Lage des Okkluders und einer möglichst vollständigen Abdichtung des Shunts kann eine maximale Risikoverminderung für weitere Ereignisse erreicht werden. Quelle: St. Jude Medical Pressekonferenz „PFO – To Close or Not to Close“ im Rahmen der 82. Jahrestagung der DGK am 01.04.2016 in Mannheim. Education 47

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