Das KHK-Risiko wirksam
Das KHK-Risiko wirksam senken LDL-Cholesterin: Je niedriger desto besser Symposiumsberichte Einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer KHK sind dauerhaft erhöhte LDL-Cholesterinwerte. Wenn es gelingt, diese ausreichend zu senken, können kardiovaskuläre Ereignisse verhindert und die damit verbundenen hohen Mortalitätsraten reduziert werden. Um die erforderlichen Zielwerte zu erreichen, stehen heute additiv zur Standard-Statintherapie moderne Kombinationspräparate (Statin plus Ezetimib) zur Verfügung, die das LDL effektiver reduzieren und zu einer stärkeren Plaque-Regression führen können als ein Statin allein. Education Patienten mit mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren − und damit ca. 80%iger Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt − sind in deutschen Hausarztpraxen keine Einzelfälle. Für diese Patienten ist die maximal mögliche LDL-Reduktion eine der entscheidenden Komponenten zur Verhinderung eines kardiovaskulären Ereignisses bzw. eines Re infarkts. „Bei Patienten mit hohem Risiko muss man medikamentös reagieren, Blutdruck- und LDL-Werte konsequent senken, selbstverständlich in Kombination mit Nikotinentwöhnung und Bewegung“, betonte Priv.-Doz. Dr. Dirk Westermann, Hamburg. Voraussetzung sei jedoch, mit geeigneten Maßnahmen dafür zu sorgen, dass die Patienten ihren risikoadaptierten Zielwert tatsächlich erreichen und halten. Gelingt das unter der Standard-Statintherapie nicht − zurzeit erreichen lediglich 20 % der behandlungsbedürftigen Patienten den angestrebten Zielwert − bleiben viele dieser Pa tienten im Hochrisikobereich für kardiovaskuläre Erkrankungen, verdeutlichte Priv.-Doz. Dr. Ralf Dechend, Berlin. Denn selbst mit einer Verdoppelung der Mono-Statindosis könne man das LDL um maximal weitere 6 % reduzieren [1]. Zudem beklagen die Patienten unter höheren Dosen vermehrt Nebenwirkungen wie z. B. Myopathien [2], so auch die Erfahrung des Kardiologen aus seiner täglichen Praxis. Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch LDL-Senkung Eine evidenzbasierte Lösung für eine tiefe Senkung des LDL-Cholesterins lieferten die Daten der IMPROVE-IT-Studie [3]. Eingeschlossen wa ren über median sieben Jahre mehr als 18.000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte und relativ niedrigen LDL-Ausgangswerten. In der Langzeitstudie wurde untersucht, ob eine Therapie, bei der additiv zu 40 mg Simvastatin 10 mg Ezetimib verabreicht wurden, im Vergleich zu Simvastatin allein (plus Placebo) einen zusätzlichen Benefit hat. Es konnte gezeigt werden, dass eine intensivierte lipidsenkende Therapie mit einer Kombination aus Simvastatin und dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Pa tienten nach akutem Koronarsyndrom reduzieren kann. Die relative Risikoreduktion betrug 6,4 %. Zudem bestätige eine weitere Auswertung der IMPROVE-IT-Studie [4], dass nicht nur die Erst ereignisse, sondern auch Folgeereignisse durch die Kombinationstherapie reduziert wurden. Das relative kardiovaskuläre Risiko sank damit unter der Kombination aus Simvastatin plus Ezetimib (z. B. Goltor®) signifikant um 9 % gegenüber der Simvastatin-Monotherapie (p=0,007). Diese Reduktion wurde vor allem durch die klinisch wichtigen Endpunkte nicht-tödlicher Myokardinfarkt und nicht-tödlicher Schlaganfall getrieben. Die Gesamtzahl der nicht-tödlichen Myokardinfarkte wurde um 13 % (p=0,004) und die der nicht-tödlichen Schlaganfälle um 23 % (p=0,005) reduziert. Am größten war dabei die Reduktion der ischämischen Schlaganfälle (p=0,002) [4]. Dies unterstreicht die Bedeutung eines langfristigen leitliniengerechten Lipid managements bei Hochrisikopatienten. 48
Das KHK-Risiko wirksam senken PAV (%) PROGRESSION REGRESSION 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 -0,50 -1,00 -1.50 ASTEROID Rosuva 40 mg REVERSAL Atorva 80 mg -0,79 -1,2 -0,7 -0,2 0,2 PRECISE-IVUS Atorva mono (SAP) -0,99 SATURN Atorva 80 mg PRECISE-IVUS Atorva + Ezetimib (SAP) -1,22 SATURN Rosuva 40 mg REVERSAL Prava 40 mg PRECISE-IVUS Atorva mono (ACS) 1,6 y = 0,055x - 4,477 r 2 = 0,926 -2,00 -2,50 -2,3 PRECISE-IVUS Atorva + Ezetimib (ACS) 40 50 60 70 80 90 100 110 120 erreichter LDL-Wert (mg/dl) modifiziert nach Tsujita, K. et al. ACS = Akutes Koronarsyndrom; ASTEROID = A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound–Derived Coronary Atheroma Burden; Atorva = Atorvastatin; PAV= absolute PAV-Veränderung in Prozent; Prava = Pravastatin; REVERSAL = Reversal of Atherosclerosis With Aggressive Lipid-Lowering; Rosuva = Rosuvastatin; SAP = stabile Angina pectoris; SATURN = Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin. Abbildung 1: Beziehung zwischen erreichten LDL-Werten und der medianen PAV-Veränderung bei früheren IVUS-Studien im Vergleich zur PRECISE-IVUS-Studie. Synergieeffekt nutzen: Statin und Ezetimib sind ideale Kombinationspartner Die oben genannten Ergebnisse bestätigen, dass die Fixkombinationen aus Atorvastatin plus Ezetimib (Tioblis®) und Simvastatin plus Ezetimib (Goltor ®) zur tieferen Senkung der LDL-Werte ohne Erhöhung der Statin-Dosis, zur Optimierung der Therapie bei unzureichend behandelten Pa tienten sowie bei Statinunverträglichkeit sehr gut geeignet ist. Die ideale Partnerschaft von Statin und Ezetimib ergibt sich aus dem dualen Wirkmechanismus: Die Synthese endogenen Cholesterins in der Leber wird gehemmt, während gleichzeitig die Resorption von Cholesterin aus dem Darm verhindert wird [5]. Aufgrund der positiven Ergebnisse der IMPROVE- IT -Studie sind beide Präparate jetzt auch angezeigt zur Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit KHK und akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte, unabhängig von einer Vorbehandlung mit einem Statin oder dem Ausgangs- LDL-Wert [6, 7]. „Damit besteht jetzt die Chance, durch einen zusätzlichen Kombinationspartner zur maximal verträglichen Statindosis mehr Patienten nebenwirkungsarm auf Zielwert zu bringen als bisher“, erklärte Dechend. Für die Therapieadhärenz sei es zudem wichtig, den Patienten aktiv in die Therapieentscheidung einzubinden. Daher sollte der behandelnde Arzt seinem Patienten den Zusammenhang von hohem LDL und der Atheroskleroseprogression in den Koronargefäßen erklären und die Möglichkeit aufzeigen, durch wirksame LDL-Senkung die Plaqueentwicklung stoppen zu können. Gemäß den aktuellen Leitlinien der europäischen und deutschen Fachgesellschaften für Kardiologie und Atherosklerose (ESC/EAS/DGK) zur Diagnostik und Therapie von Dyslipidämien ist ein LDL-Wert von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) das Ziel, ab dem Athero sklerose aufgehalten werden kann [8]. Education 49
