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CONNEXI 2016-07 Kardiologie Herzchirurgie

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Neue Entwicklungen beim

Neue Entwicklungen beim transvaskulären Aortenklappenersatz TAVI wird zunehmend zum Routineeingriff – auch bei intermediärem Operationsrisiko Symposiumsbericht Erst 14 Jahre ist es her, dass Alain Cribier die erste perkutane Transkatheter-Implantation (TAVI) bei einer inoperablen Hochrisiko-Patientin mit Aortenklappenstenose durchführte. Heute handelt es sich bereits um einen Routineeingriff, der inoperablen Patienten oder solchen mit hohem operativem Risiko eine sichere und effektive Therapieoption bietet. Neue Daten belegen jetzt, dass auch Patienten mit einem intermediären Operationsrisiko von TAVI profitieren können. Education Bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose, bei denen eine Operation nicht in Frage kommt oder mit einem hohen Risiko verbunden ist, ist die Indikation für eine TAVI heute unstrittig, sagte Dr. Christian Frerker von der Klinik für Kardiologie der Asklepiosklinik St. Georg. Dies spiegelt sich auch in den ESC-Leitlinien [1] von 2012 wider. Hier wird TAVI bei Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose empfohlen, wenn ein multidisziplinäres Herzteam zu der Einschätzung kommt, dass der Patient inoperabel ist oder – basierend auf dem individuellen Risikoprofil und den anatomischen Verhältnissen – die Operation ein großes Risiko darstellen würde. Ähnliche Empfehlungen findet man in einem Positionspapier der DGK von 2014 [2]: Eine primäre TAVI wird sollte danach bei folgenden Patienten durchgeführt werden: •• Alter ≥75 Jahre mit einem STS-Score ≥10 oder einem logistischen EuroScore ≥20 •• Alter >85 Jahre (auch ohne erhöhten STS- oder EuroScore) Ein primär operativer Aortenklappenersatz wird bei Patienten unter 75 Jahren mit einem STS-Score

Neue Entwicklungen beim transvaskulären Aortenklappenersatz 30.000 Danach hat die Zahl der jährlichen TAVI-Eingriffe in der Bundesrepublik in den Jahren 2010 bis 2014 stark zugenommen (von 2.878 auf 10.299) – bei etwa gleichbleibender Zahl der konventionellen operativen Aortenklappeneingriffe (Abbildung 1). Bereits ab einem logistischen Aortenklappenscore 2.0 von 3-20 % und Patienten mit Kontraindikationen gegen eine offene Operation gewertet. In den ESC-Leitlinien 2012 [1] werde aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die alleinige Beurteilung nach dem quantitativen Risikoscore das tatsächliche operative Risiko des Patienten nur unzureichend widerspiegelt und die Entscheidung für die Bevorzugung von TAVI letztendlich beim multidisziplinären Herzteam liegt. Dabei sind viele zusätzliche Faktoren, die nicht im Score abgebildet sind, von Bedeutung – z. B. Porzellan-Aorta, vorausgegangene Thoraxbestrahlungen, Thoraxdeformitäten, Gebrechlichkeit und viele Komorbiditäten. Dies spiegelt sich auch im Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie von 2014 wider [2]. Anzahl der isolierten Aortenklappeneingriffe 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 konventionell kathetergestützt transapikal kathetergestützt endovaskulär 2.878 4.588 6.569 2010 2011 2012 2013 2014 TAVI – Routineeingriff bei über 80-Jährigen In allen Registern zeigt sich, dass TAVI-Patienten deutlich älter sind als Patienten mit operativem Aortenklappenersatz. Dr. Gerhard Schymik vom Klinikum Karlsruhe diskutierte anhand eigener Daten, welche Auswirkungen das Alter auf die TAVI-Indikation hat. Ausgewertet wurden 2.000 TAVI-Eingriffe aus den Jahren 2008 bis 2014. Hierbei zeigte sich, dass das mittlere Alter der TAVI-Patienten über die Jahre konstant bei etwa 82 Jahren lag. Der mittlere logistische EuroScore1 dieser Patienten hat dagegen seit 2008 kontinuierlich abgenommen. Der Vergleich zwischen Patienten 80 Jahre zeigte deutliche Unterschiede hinsichtlich der Komorbiditäten. Jüngere TAVI-Patienten hatten z. B. häufiger Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz, PAVK oder Diabetes – ältere waren dagegen insgesamt morbider, häufiger gebrechlich und in ihrer Mobilität eingeschränkt. Die Rate an vaskulären Komplikationen und das nicht adjustierte 1-Jahres-Überleben unterschied sich aber nicht zwischen den beiden Altersgruppen. Weniger Komplikationen mit neuen Klappenmodellen Laut Priv.-Doz. Dr. Markus Kasel vom Deutschen Herzzentrum München sind viele Probleme aus der Anfangszeit der TAVI durch Weiterentwicklungen der 7.620 10.299 1.981 2.664 2.785 2.821 2.965 10.321 10.289 9.949 9.899 9.953 Abbildung 1: Anzahl der isolierten Aortenklappeneingriffe in den Erfassungsjahren 2010 bis 2014. Education 57

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