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CONNEXI 2016-08 Nephrologie

Update

Update 2016 Peritonealdialyse Mark Dominik Alscher, Stuttgart Das Update Peritonealdialyse 2016 umfasst Neuigkeiten zu den Punkten Bedeutung der Transporteigenschaften, verkapselnde Peritonealsklerose (EPS) und Aquaporine. Weitere Themen sind Kochsalz und Peritonealdialyse, kochsalzarme Dialysatlösungen und Erfahrungen aus China dazu. Ebenfalls aus China kommen neue Studienergebnisse zur Hyponatriämie, sie beeinflusst kognitive Funktionen. Aus Europa gibt es interessante neue vergleichende Daten zu Hämodialyse und Perito nealdialyse. Transporteigenschaften, EPS und Aquaporine Die Peritonealdialyse (PD) ist dadurch limitiert, dass das Verfahren aufgrund der strukturellen Veränderungen der Dialysemembran „Peritoneum“ im Verlauf häufig technisch nicht mehr gut umsetzbar ist und letztendlich ein Methodenwechsel erfolgen muss. Ein Editorial von Ramirez und Bargman fragte 2015: „Is membrane biology destiny?“ [1]. Dies ist eine richtig gestellte Frage, tatsächlich können heute über entsprechende Lösungen und ein besseres Verständnis der Pathophysiologie zahlreiche Faktoren, welche die Pathophysiologie verstärken, abgemildert werden. Es gibt aber auch Eigenschaften der PD-Lösungen (PDF, peritoneal dialysis fluid), welche nicht geändert werden können und welche ebenfalls ungünstig sind. Für die Osmolarität konnte gezeigt werden, dass über eine Kaskade, bestehend aus Aktivierung von Conferences 40. Nephrologisches Seminar in Heidelberg Mortalität Hazard Ratio Mortalität Hazard Ratio 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Mortalität 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Dialysat/Plasma (D/P)-Ratio Kreatinin nach 4 Stunden Mortalität Ultrafiltrationsvolumen [ml] Methodenversagen Hazard Ratio Methodenversagen Hazard Ratio 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Methodenversagen Methodenversagen Ultrafiltrationsvolumen [ml] Krankenhauseinweisungen Inzidenzrate Krankenhauseinweisungen Inzidenzrate Krankenhauseinweisungen 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Dialysat/Plasma (D/P)-Ratio Kreatinin nach 4 Stunden Dialysat/Plasma (D/P)-Ratio Kreatinin nach 4 Stunden 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 Krankenhauseinweisungen -400 -200 0 200 400 600 800 1000 -400 -200 0 200 400 600 800 1000 -400 -200 0 200 400 600 800 1000 Ultrafiltrationsvolumen [ml] Abbildung 1: Peritonealer Äquilibrationstest korreliert mit dem Patientenüberleben (und weiteren Endpunkten), erhoben an 10.412 Patienten (mod. n. [5]). 16

Update 2016 NFAT5 und CCL2, eine erhebliche Fibrose und eine Verdickung des Peritoneums induziert wird [2]. Damit kommt neben den ungünstigen Eigenschaften hochkonzentrierter Lösungen und neben den erhöhten Glukosegehalten auch der Osmolarität eine pathophysiologische Bedeutung zu. Interessant ist, dass auch 2016 in Updates zur Methode noch immer auf die klinischen Leitlinien der ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) von 2006 Bezug genommen wird und dort wiederum auf die seit Jahrzehnten bekannte Einteilung der Transporteigenschaften [3]. Nachdem historisch gezeigt wurde, dass mit zunehmend schnelleren Transporteigenschaften für kleine Moleküle die Mortalität zunahm (schlechtere Ultrafiltration bei schnellem Abbau des osmotischen Gradienten), wurde in den letzten Jahren beobachtet, dass diese Unterschiede zunehmend nivelliert werden konnten, ein Effekt, der der Verwendung neuer Lösungen zugeschrieben wurde. Umso erstaunlicher sind jüngste Ergebnisse, welche beispielsweise für ein Zentrum in Japan wieder ein deutlich schlechteres Überleben und eine Zunahme der Herzkreislauferkrankungen bei schnellem Transporttyp zeigten [4]. Eine neue Auswertung von über 10.000 PD-Patienten hat dies bestätigt (Abbildung 1) [5]. Hinsichtlich der seltenen Komplikation einer verkapselnden Peritonealsklerose (EPS; encapsulating peritoneal sclerosis), welche nur bei Vorliegen einer Trias von typischen Befunden in der Klinik, Bildgebung und Pathologie diagnostiziert werden kann, fanden sich für die Vorhersage ihres Auftretens spannende neue Daten [6]: Es konnte gezeigt werden, dass bereits zwei Jahre vor Erstdiagnose einer EPS der Transport von freiem Wasser, der zu dem Phänomen des „Natrium-Knicks“ in der ersten Stunde der PD führt (Verdünnung des Natriums in der PDF durch Einstrom freien Wassers), unterblieb, wobei dies nicht durch eine anatomische Zerstörung von Aquaporinen erklärt werden Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher dominik.alscher@rbk.de kann. In einer anderen Arbeit konnte noch einmal schön zusammengestellt werden, dass Aquaporine normalerweise für nahezu 50 % der Ultrafiltration verantwortlich sind [7]. Kochsalz und Peritonealdialyse Entscheidend für das Überleben von PD-Patienten sind eine gute Ultrafiltration und eine Euvolämie. In Analogie zu anderen Beobachtungen außerhalb der PD-Population wurde angenommen, dass eine reduzierte Belastung mit Kochsalz durch eine niedrigere Konzentration in den PDF eine Verbesserung erbringt. Im Jahre 2015 wurde eine Arbeit veröffentlicht, welche dies in einem prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studiendesign untersucht hatte [8]. Es gelang nicht, eine Unterlegenheit der niedrig konzentrierten Kochsalzlösung auszuschließen. Die Ergebnisse waren unbefriedigend und zeigen erneut, dass Analogieschlüsse aus der Welt der Nicht-Dialyse-Patienten auf Patienten mit Nierenersatzverfahren schwierig anzuwenden sind. 17 Conferences 40. Nephrologisches Seminar in Heidelberg

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