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CONNEXI 2016-08 Nephrologie

The Story Behind® Der

The Story Behind® Der göttliche Körper Michael Kaplan, Edinburgh Wenn Sie einmal nach Rom kommen, tun Sie was ein Tourist tut: Besuchen Sie die Sixtinische Kapelle! Dort angekommen, schauen Sie – was im Übrigen alle tun – nach oben ans Gewölbe der Sixtina, auf dem der Maler, Bildhauer, Architekt und Dichter Michelangelo neun Episoden aus dem Buch Genesis verewigt hat, im Zentrum die Erschaffung Adams. Jede Szenefolge ist für sich ein Meisterwerk, ein Schauspiel erhabener Gelassenheit und gleichzeitig überbordender Energie und Leichtigkeit. Gottvater (der eine beachtliche Ähnlichkeit mit Michelangelo selbst aufweist) erscheint uns im Himmel, seine Gestalt wie die eines Athleten dynamisch verdreht, als wäre er dem Einfluß der Schwerkraft durch pure Kraft und reinen Willen entzogen. Im dritten Säulenjoch, vom Altar aus betrachtet, kann man Gott dabei zusehen, wie er das Wasser von der Erde trennt, sein bräunlich-violetter Umhang durch einen uranfänglichen Windhauch um seine Gestalt aufgebauscht und in Form gehalten von drei dienenden Cherubinen. Es ist eine in der Tat ungewöhnliche Darstellung mit irritierenden perspektivischen Verkürzungen, aber Sie als Experte sollten es erkennen ... Michelangelo war hochgebildet und ein mit allen Wassern gewaschener Künstler. In seinen frühen Lehrjahren am Hof von Lorenzo de‘ Medici in Florenz machte er sich den Grundsatz zu eigen, dass Kunst und Gelehrsamkeit zusammengehören. Aus der Verbindung von antikem Schrifttum und den modernen Wissenschaften von Physik, Optik und Anatomie formten sich die Motive und Techniken von Malerei und Bildhauerei. Um die Strukturen des menschlichen Körpers, dem er in seinen zahlreichen Darstellungen des Nackten huldigte, besser zu verstehen, nahm Michelangelo bereits im Alter von 18 Jahren Sektionen vor. In seiner Darstellung des Apostels Bartholomäus in der Sixtinischen Kapelle zeigt uns Michelangelo eine abgezogene Haut wie nach einer Sektion. Auch diese Haut zeigt eine auffällige Ähnlichkeit mit dem Künstler (s. auch www.con-nexi.de). Gegen Ende seines Lebens plante Michelangelo ein Abhandlung über die Anatomie zu verfassen, gemeinsam mit seinem Arzt Renato Colombo, den er wegen immer wieder auftretender Nierensteine konsultierte. Colombos Verordnung war eine zur damaligen Zeit hinreichend bekannte: Michelangelo solle zur Linderung seiner Beschwerden ausschließlich Wasser aus der Quelle von Viterbo trinken. Das Quellwasser wird auch noch heute für diesen Heilzweck zum Kauf angeboten. In Michelangelos Leben gab es immer wieder Phasen, in denen er ernsthaft erkrankt zu sein schien, mit Symptomen, die an ein Nierenleiden denken lassen. Was also geht da vor sich in der Trennung von Land und Wasser? Ist es ... Education 1. eine Metapher für eine Zerteilung, eine Sektion? 2. eine Lobpreisung des analytischen Denkens? oder 3. eine anatomische Darstellung? Senden Sie uns Ihre Antwort über unsere Website Unter den richtigen Einsendungen verlosen wir ein Buch über Wissenschafts- und Medizingeschichte. 32

Schutz für Herz, Gefäße und Knochen Wege zu einem verbesserten Phosphatmanagement Im Vergleich zu Nierengesunden ist die kardiovaskuläre und die Gesamtmortalität bei Patienten mit Niereninsuffizienz, insbesondere solcher mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, dramatisch erhöht [1]. Die durchschnittliche Lebenserwartung eines 50-jährigen Dialysepatienten betrug 2011 in den USA zirka 8 Jahre [2]. Einer der Gründe für die exzessiv hohen Sterblichkeitsraten ist ein erhöhter Serumphosphatspiegel. Anlässlich des 53 rd ERA-EDTA-Kongresses im Mai 2016 in Wien gaben international renommierte Experten einen Überblick über aktuelle Forschungsergebnisse zur Hyperphosphatämie und informierten über eine adhärenzfördernde therapeutische Option im Phosphatmanagement. Seit dem Herbst 2014 ist in Deutschland mit Sucroferric Oxyhydroxide ein kalziumfreier, eisenbasierter Phosphatbinder verfügbar, der die Hyperphosphatämie mit weniger Tabletten kontrollieren kann als der gegenwärtige Standard [3]. Für eine ausgeglichene Phosphatbilanz ist ein fein abgestimmtes Zusammenspiel von intestinaler Absorption, renaler Reabsorption/Exkretion und Knochenstoffwechsel unerlässlich. Kalzium- und Phosphat-Stoffwechsel sind dabei eng miteinander verknüpft, und die Niere spielt eine Schlüsselrolle bei deren Regulation, wie Professor Juillard aus Lyon ausführte. Hyperphosphatämie – die Herausforderungen verstehen Wir nehmen, bei normaler Kost, täglich etwa 1.000– 1.200 mg Phosphat mit der Nahrung zu uns, davon werden zirka 800 mg vom Magendarmtrakt aufgenommen und in den Phosphatpool weitergereicht. Die größte Kapazität in diesem Zwischenspeicher für austauschbare Phosphate hat mit ca. 70 % der Intrazellularraum, etwa 29 % der Phosphate lagern in den Mineralisationszonen im Knochengewebe, weniger als 1 % des austauschbaren Phosphats befindet sich im Serum. Aus dem austauschbaren Phosphatpool kann Phosphat entweder über Nieren und Darm ausgeschieden oder fest als Kalziumphosphat in Form von Hydroxylapatit in den Knochen eingebaut werden. Das knöcherne Skelett ist zugleich das größte Phosphatreservoir des Körpers, es speichert mehr als 80 % des körpereigenen Phosphats [4]. Bei der chronischen Niereninsuffizienz (chronic kidney disease, CKD) kommt es mit zunehmendem Verlust der exkretorischen Nierenfunktion bereits sehr früh zu einer Phosphatretention, und das hat Folgen nicht nur für den Knochen, sondern vor allem auch für das kardiovaskuläre System und damit letztlich für das Überleben der Patienten [5, 6]. Steigen die Phosphatspiegel im Serum, wird in den Osteoblasten vermehrt das phosphatregulierende Protein Fibroblast-Growth-Factor-23 (FGF-23) gebildet und in die Blutbahn sezerniert. Fibroblast-Growth-Factor-23 führt einerseits über ein Zusammenspiel von FGF-23 und seinem Kofaktor Klotho am FGF-Rezeptor-1 (FGFR1) zu einer deutlich gesteigerten Phosphatausscheidung in den noch intakten Nephronen, andererseits fördert es über eine Hemmung der renalen Synthese des biologisch aktiven 1,25(OH)2-Vitamin-D3 die frühe Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT). Das ansteigende Parathormon (PTH) sorgt nun seinerseits für eine weitere Zunahme der Phosphatausscheidung [7]. Das Prinzip der doppelten Phosphatkontrolle durch PTH und FGF-23 ist so effektiv, dass selbst in den fortgeschrittenen Stadien der CKD große Mengen Phosphat über die Nieren ausgeschieden werden können. Die fraktionelle Phosphatexkretion steigt dazu von ca. 20 % bei Nierengesunden in den präterminalen Stadien der CKD auf bis zu 60–70 % [8]. Zu einer relevanten Hyperphosphat ämie kommt es in der Regel erst bei einer glomerulären Filtrationsrate von unter 30 ml/min [9, 10] (Abbildung 1). Education 53 rd ERA-EDTA Congress, Wien 33

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