Schutz für Herz,
Schutz für Herz, Gefäße und Knochen Education 53 rd ERA-EDTA Congress, Wien phat werden aus ihrem „Knochenreservoir“ freigesetzt. In anderen Fällen entwickelt sich, als Folge der Urämie, eine PTH-Resistenz, woraufhin sich der Knochenumsatz verlangsamt (low turn over/adynamer Knochen). Sowohl die High- als auch die Low- Turnover-Variante der renalen Osteodystrophie führen letztlich zu einer verminderten Knochenstabilität mit einem erhöhten Frakturrisiko bis hin zu pathologischen Frakturen. Insbesondere bei den dialysepflichtigen CKD-Patienten ist das Frakturrisiko massiv erhöht, sie erleiden deutlich häufiger und sehr viel früher Frakturen der Hüfte als Nierengesunde einer altersadjustierten Normalbevölkerung, und eine Oberschenkelhalsfraktur bei einem Dialysepatienten bedeutet eine Verdoppelung seiner 1-Jahres-Sterbewahrscheinlichkeit [14]. Risikofaktor Non-Adhärenz „Eine wirksame Reduktion erhöhter Serumphosphatspiegel hat positive Auswirkungen auf die Überlebensraten niereninsuffizienter Patienten ", betonte Professor Philip Kalra, Cambridge University, UK. Jedoch ist bei der terminalen Niereninsuffizienz die Phosphatkontrolle trotz Dialyse und diätetischer Phosphatrestriktion in der Regel nicht ausreichend gewährleistet. Und auch mit zusätzlicher Therapie mit Phosphatbindern erreichen im klinischen Alltag 52 % der Patienten den Zielbereich der KDOQI-Leitlinien nicht [15]. Eine häufige Ursache ist Non-Adhärenz. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2008 zeigt, dass durchschnittlich 51 % der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Phosphatbinder nicht wie verordnet einnahmen [16]. Als ein Hauptgrund für die geringe Therapietreue in der Phosphattherapie gilt die hohe Tablettenlast durch Phosphatbinder; es sind bis zu neun Tabletten täglich, die zusätzlich zur ohnehin schon überdurchschnittlich hohen Anzahl einzunehmender Medikamente von Dialysepatienten eingenommen werden müssen. Maßnahmen, die die Tablettenlast senken, könnten daher die Phosphatkontrolle entscheidend verbessern. Ziel: Tablettenlast senken mit Sucroferric Oxyhydroxide Im Herbst 2014 wurde mit Sucroferric Oxyhydroxide (Eisen(III)-oxidhydroxid-Saccharose- Stärke-Komplex) ein kalziumfreier, eisenbasierter Phosphatbinder von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) zugelassen, der die Anzahl der Tabletten für die Phosphatregulation bis auf 3–4 Tabletten pro Tag reduziert. Die Zulassung beruhte auf den Daten einer internationalen, über einen Zeitraum von 52 Wochen offen durchgeführten, randomisierten, aktiv-kontrollierten Phase-III- Studie, die zeigte, dass Sucroferric Oxyhydroxide eine Hyperphosphatämie ebenso effektiv, aber mit deutlich weniger Tabletten kontrollieren kann als Sevelamercarbonat, der gegenwärtige Behandlungsstandard für dialysepflichtige CKD-Patienten [3]. In der Studie wurden 1.055 Patienten, die sich einer Hämodialyse (n=968) oder Peritonealdialyse (n=87) unterzogen, mit einem Serumphosphatspiegel von ≥1,94 mmol/l nach einer 2–4-wöchigen Phosphatbinder-Auswaschphase randomisiert. 707 Patienten erhielten Sucroferric Oxyhydroxide (1–3 g/Tag), 348 Patienten wurden mit Sevelamer (4,8–14,4 g/Tag) behandelt. Nach 12 Behandlungswochen hatten sich die Serumphosphatspiegel gegenüber den Ausgangswerten in beiden Behandlungsgruppen vergleichbar reduziert. Damit war der Endpunkt Nichtunterlegenheit von Sucroferric Oxyhydroxide gegenüber Sevelamer nachgewiesen. Die für die Kontrolle der Hyperphosphatämie erforderliche durchschnittliche Tablettenanzahl lag nach 52 Wochen bei 3,3 Tabletten Sucroferric Oxyhydroxide vs. 8,7 Tabletten Sevelamer (Abbildung 3). Sucroferric Oxyhydroxide wurde 36
Schutz für Herz, Gefäße und Knochen Mittlere Tablettenlast pro Tag 10 8 6 4 2 2 6 2,8 7,6 Sucroferric Oxyhydroxide 8,1 3,3 3,1 8,7 Sevelamer 0 Behandlungsbeginn 0-12 Wochen 0-24 Wochen 0-52 Wochen Abbildung 3: Sucroferric Oxyhydroxide reduziert die Tablettenlast (mod. n. [3]). allgemein gut vertragen. Art und Häufigkeit der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) waren in beiden Studienarmen vergleichbar. Die am häufigsten berichteten UAW waren Diarrhoe und schwarzer Stuhl [3]. Die Diarrhoe trat überwiegend zu Anfang der Behandlung auf und ließ bei fortgesetzter Therapie nach. Bericht: Rüdiger Zart Quelle: Satellitensymposium „Protecting heart, vessels and bone – new ways to control phosphorus and potassium“ am 22. Mai 2016 anlässlich des 53 rd ERA-EDTA Congress 2016 in Wien. Mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care Nephrologica Deutschland GmbH. Referenzen 1. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296–305. 2. U S Renal Data System, USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2011. 3. Floege J, Covic AC, Ketteler M et al.; Sucroferric Oxyhydroxide Study Group. Long-term effects of the ironbased phosphate binder, sucroferric oxyhydroxide, in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(6): 1037–46. 4. Hruska KA, Mathew S, Lund R et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int 2008l; 74(2): 148–57. 5. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15(8): 2208–18. 6. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52(3): 519–30. 7. Ketteler M, Wüthrich RP, Floege J. Management of hyperphosphataemia in chronic kidney disease-challenges and solutions. Clin Kidney J 2013; 6(2): 128–36. 8. McClung MR, Grauer A, Boonen S et al. Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2014; 370(5): 412–20. 9. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16(2): 520–8. 10. Wolf M. Forging forward with 10 burning questions on FGF23 in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2010; 21(9): 1427–35. 11. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, Hu MC et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest 2011; 121(11): 4393–408. 12. Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T et al. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2008; 359(6): 584–92. 13. Parker BD, Schurgers LJ, Brandenburg VM et al. The associations of fibroblast growth factor 23 and uncarboxylated matrix Gla protein with mortality in coronary artery disease: the Heart and Soul Study. Ann Intern Med 2010; 152(10): 640–8. 14. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36(6): 1115–21. 15. Fernández-Martín JL, Carrero JJ et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant 2013; 28(7): 1922–35. Education 53 rd ERA-EDTA Congress, Wien 37
