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CONNEXI 2017-02 Schmerz

Schmerz

Schmerz und vegetatives Nervensystem Bedeutung von Sympathikus und Parasympathikus bei primären Kopfschmerzen Andreas Straube, Ruth Ruscheweyh und Ozan Eren, München Primäre Kopfschmerzen sind spezifische Erkrankungen, bei denen der Kopfschmerz die Erkrankung ist und sich keine weitere Ursache finden lässt. Sie werden in der IHCD-Klassifikation (International Classification of Headache Disorders) unter den Punkten 1 bis 4 klassifiziert. Auch wenn in den letzten Jahren bei einigen Formen ein deutlicher Fortschritt im Verständnis der Pathophysiologie zu verzeichnen ist, wird gerade die Triggerung einzelner Kopfschmerzepisoden nicht verstanden. Conferences Allgemein lässt sich feststellen, dass vor der genetisch bedingten Disposition Umweltfaktoren eine wesentliche Rolle spielen. Umweltfaktoren, die immer wieder aufgeführt werden, sind Stress, Änderung des Tag-Nacht-Rhythmus und Ernährung. Gerade die ersten beiden Faktoren lassen auch einen Einfluss des autonomen Nervensystems vermuten. Eine Beteiligung des autonomen Nervensystems wird auch durch Symptome, die typischerweise bei Kopfschmerzattacken beobachtet werden, belegt. Parasympathikus und primäre Kopfschmerzen Die trigemino-autonomen Kopfschmerzen (IHCD-3) sind gerade durch eine parasympathische Aktivierung gekennzeichnet, bei der es zu Augentränen, Naselaufen, Anschwellung von Schleimhäuten sowie Augen- und Gesichtsrötung kommen kann [1]. In geringerem Maße sind parasympathische Symptome aber auch in der Migräneattacke zu finden, so berichten bis zu 70 % der Betroffenen schon Stunden vor der Attacke über Symptome wie Gähnen, Essattacken, Harndrang oder abdominelle Beschwerden [2]. Das sind Symptome, die mit einer gesteigerten parasympathischen Aktivität in Verbindung gebracht werden können. In der Attacke kommt es bei einigen Patienten mit einer Migräne auch zu autonomen Symptomen wie Augentränen und Naselaufen, die ebenfalls einer Aktivierung des Parasympathikus zugeordnet werden können [3]. Es finden sich also klinische Zeichen, die für eine 14

Schmerz und vegetatives Nervensystem Aktivierung im Bereich des kranialen Parasympathikus in der Attacke sprechen. Daneben finden sich aber für die Herzratenvariabilität Hinweise, die für eine Reduktion der parasympathischen Aktivität am Herzen spricht [4]. Weitere Evidenz für eine Beteiligung parasympathischer Nervenfasern an der Pathophysiologie von Kopfschmerzen lässt sich aus den therapeutischen Effekten der Stimulation des Vagus bzw. des Ganglion sphenopalatinum bei primären Kopfschmerzen ableiten. Bei Nachbefragung von Patienten, die zur Behandlung von epileptischen Anfällen einen implantierten Nervus-vagus-Stimulator erhalten hatten, berichteten diese auch über eine signifikante Reduktion ihrer Migräneattacken [5]. Da eine invasive Nervus-vagus-Stimulation meist bei Kopfschmerzen abgelehnt wird, haben verschiedene Gruppen versucht eine nichtinvasive Vagus-Stimulation zu etablieren. Die transkutane Nervus-vagus-Stimulation am Hals stimuliert dabei ausschließlich die dicker myelinisierten sensorischen Afferenzen, und dieses erklärt auch, warum kardiale Nebenwirkungen nicht beobachtet werden. Therapeutisch wird dabei für zweimal 90 Sekunden zweimal am Tag einseitig, meist linksseitig, stimuliert bzw. akut zweimal in der Attacke. Für diese Form der transkutanen nichtinvasiven Vagus-Stimulation (GammaCore®, Desitin) konnte ein prophylaktischer Effekt bei Patienten mit einem chronischen Clusterkopfschmerz sowie ein akuter Effekt auf die Kopfschmerzattacke bei episodischem Clusterkopfschmerz und Migräne nachgewiesen werden [6–8]. Die transkutane Vagus-Stimulation zeigt dabei eine Effektstärke, die ungefähr der von den früher standardmäßig eingesetzten Ergotaminen entspricht. Nebenwirkungen traten nur in Form einer passageren Hautrötung oder Schmerzen direkt bei der Stimulation auf [6]. In einer offenen Studie, die insgesamt 20 Patienten mit sowohl episodischer als auch chronischer Migräne umfasste, Prof. Dr. med. Andreas Straube andreas.straube@med.uni-muenchen.de zeigte sich bei zweimal täglicher Stimulation und zusätzlicher Stimulation in der Attacke sowohl ein günstiger Effekt auf die Kopfschmerzfrequenz im Verlauf (prophylaktischer Effekt) als auch eine Verkürzung der Attackendauer [9]. Ein komplett anderes Prinzip verfolgt die elektrische Stimulation eines rein sensiblen Hautastes des Nervus vagus zur Ohrmuschel (Vitos®, Cerbomed). Hier wird über eine Elektrode mehrere Stunden stimuliert, was in einer monozentrischen, randomisierten und kontrollierten Studie zu einer signifikanten Reduktion der Kopfschmerztage bei Patienten mit einer chronischen Migräne führte [10]. Nach drei Monaten kam es zu einer signifikanten Reduktion der Kopfschmerztage um sieben Tage (von initial 19,2 Tagen). Das entspricht einer Reduktion, die im gleichen Zeitraum auch unter der Therapie mit Botulinumtoxin zu beobachten ist. Häufigste Nebenwirkung war eine passagere Hautrötung im Bereich der Ohrelektrode. Eines der wesentlichen parasympathischen Ganglien im Kopfbereich ist das Ganglion sphenopalatinum, welches parasympathische Fasern zu Conferences 15

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