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CONNEXI 2017-02 Schmerz

Blick über den Teich

Blick über den Teich Education Red Flags Die im September 2014 aktualisierte deutsche S3-Leitlinie „Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“ [7] beschreibt die Warnsignale, die sogenannten red flags, die auf die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung hinweisen, dazu zählen u. a.: • Der Patient berichtet über zunehmende Schwierigkeiten in Arbeit, Familie oder sozialem Umfeld, er versäumt wiederholt Termine, verpasst oder vermeidet andere Therapiemaßnahmen (z. B. Physiotherapie). • Er verweigert sich Veränderungen in der Therapie (Dosierung, Präparat) trotz erkennbarer negativer physiologischer und psychologischer Effekte der Medikation. • Er weicht von Einnahmevorschriften ab oder erhöht eigenmächtig die Dosis zur Behandlung anderer Symptome. • Er gibt vor, Rezepte verloren zu haben, verlangt zunehmend nach kurzwirksamen Opioiden • Er erschleicht Verschreibungen bei anderen Ärzten (Ärztehopping) oder bittet um Dosiserhöhungen, obwohl eine ausreichende Schmerzlinderung vorliegt. (n=160.000), gemäß der in der Studie getroffenen Definitionen, als Risikopatienten im Hinblick auf eine Opioidabhängigkeit identifiziert (s. auch Kasten). Als Risikofaktoren galten „hohe Dosierung“ (>120 mg Morphinäquivalent/24 h), „parallele Verordnung von Benzodiazepinen“, „Ärztehopping“ und „spezifische auf eine Abhängigkeit hinweisende Diagnosen“. Der Risikofaktor „Dosierung“ bildete den häufigsten Grund für eine Identifizierung. Insgesamt 9,91 % der Langzeit-Opioid-Patienten (n=63.888) erhielten eine Opioid-Dosierung über dem Schwellenwert. Von der finalen Studienpopulation besaßen 38,3 % dieses Merkmal. Die parallele Einnahme von Benzodiazepinen erhöht das Risiko für eine Suchtentwicklung. Bei 8,46 % der Langzeit-Opioid-Patienten (n=54.137) wurden parallel in mindestens drei aufeinanderfolgenden Quartalen Benzodiazepine verordnet. Mehr als 40.000 der Langzeit-Opioid-Patienten (6,48 %) erhielten ihre Therapie von mindestens vier unterschiedlichen Ärzten (Ärztehopping), bei ca. 37.000 (5,77 %) wurde eine spezifische auf eine Abhängigkeit hinweisende Diagnose gestellt. Vier von fünf Versicherten mit Risikoprofil (RS; 81,6 %) wiesen ein und 14,2 % zwei der vier Risikoindikatoren auf. Der Anteil der Frauen lag bei den Patienten mit RS bei 68,08 %, bei Patienten ohne RS bei 71,76 %. Die Altersverteilung der Versicherten mit RS war zweigipflig, mit einem Peak im Alter von 55–59 Jahren und einem deutlicheren Peak im Alter von 75–79 Jahren. Ein Großteil der Versicherten mit einer Langzeit-Opioidtherapie besaß den Versichertenstatus „Rentner“ (ca. 80 %). „Spezifische Rückenschmerzen“ sind mit 46,3 % der häufigste Schmerztyp bei den Versicherten mit Risikoprofil. Betrachtet man die Komorbiditäten treten die Volkskrankheiten Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie und kardiale Herzkrankheit bei Patienten mit und ohne RS mit gleicher Häufigkeit auf. Die Top 3 der spezifischen Komorbiditäten nehmen „Schmerz, andernorts nicht klassifiziert“ (66,9 %), „Rückenschmerzen“ (59,5 %) und „sonstiger chronischer Schmerz“ (54,1 %) ein. Unabhängig davon, welche Schmerzart man betrachtet, beziehen sich die größten Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne RS auf die „depressive Episode“ (Δ12,8 %), die „somatoforme Störung“ (Δ11,2 %) und die „Verhaltensstörung durch Alkohol“ (Δ10,9 %). Versicherte mit RS werden mit 44,5 % geringfügig häufiger hospitalisiert als Versicherte ohne RS (38,3 %). Weitere stationäre Kennzahlen, wie z. B. die durchschnittlichen Krankenhaustage, zeigen nur marginale Unterschiede. Langzeit-Opioid-Therapien werden zu etwa 90 % von den Hausärzten verordnet. In der ambulanten Versorgung sind zwischen den Risikogruppen nahezu keine Unterschiede bezogen auf Arztgruppen und Arztkontakte auszumachen. Deutlich wiederum sind die Unter- 50

Blick über den Teich Effekt (%) 100 50 max. mögl. Analgesie Schmerzintensität (VAS) 10 gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktionen auf Schmerzreize 0 Dosis (mg) 0 Reizstärke Toleranz: Rechtsverschiebung der Dosis-Wirkungs-Kurve von Opioiden Hyperalgesie: Linksverschiebung der Reizantwortkurve Abbildung 1: Toleranzentwicklung und opioidinduzierte Hyperalgesie. schiede bei den Arbeitsunfähigkeitstagen (AU- Tage) und den Gesamtkosten. Versicherte mit RS hatten im Vergleich doppelt so viele AU-Tage (ohne RS 20,7 vs. 37,98 mit RS), und die Gesamtkosten lagen bei den Versicherten mit RS um 30 % höher als in der Vergleichsgruppe (ohne RS 7.581,28 Euro vs. 10.866,65 Euro mit RS). In Zusammenschau der Daten kann von einer epidemischen Opioidfehlversorgung zumindest in Deutschland aktuell nicht ausgegangen werden. Aber es gibt sie, die Fälle von Substanzmissbrauch und Abhängigkeit, und mit der Zunahme der Verordnungen steigt auch das Risiko für Suchterkrankungen unter den Schmerzpatienten. Wird unter einer Schmerztherapie ein Fehlgebrauch opioidhaltiger Analgetika vermutet, sollten in engem Einvernehmen mit dem Patienten Maßnahmen eingeleitet werden, welche die Therapietreue wiederherstellen. Gelingt dies nicht, kann im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes ein Opioidentzug oder eine Substitutionstherapie erwogen werden. Kontrollierter Entzug als Baustein der Therapieoptimierung Bevor man mit einem Entzug beginnt, stellen sich, wie Prof. Dr. Christoph Maier, Bochum, ausführte, zunächst folgende Fragen: Was könnte sich denn, abgesehen von einer möglichen Suchtentwicklung, noch dahinter verbergen, wenn ein Patient trotz einer offensichtlich ausreichenden oder gar hochdosierten Opioidtherapie nach wie vor Schmerzen erleidet? Und: Soll, darf und kann man überhaupt bei persistierenden Schmerzen ein Opioid entziehen? Naheliegende Gründe für die Schmerzpersistenz unter einer Opioidtherapie sind der Progress der Erkrankung oder die fehlende Wirksamkeit der Wirkstoffgruppe bei falscher Indikationsstellung. So gibt es Hinweise, dass Opioidanalgetika bei der chronischen Pankreatitis nicht wirksam sind. Auch primäre Kopfschmerzen, Schmerzen bei funktionellen Störungen, chronischer Schmerz als (Leit-) Symptom psychischer Störungen und das Fibromyalgie-Syndrom werden in der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“ als Kontraindikationen für eine Schmerztherapie mit Opioiden genannt [7]. Andere Ursachen für persistierende Schmerzen unter Therapie sind die Entstehung einer Toleranz und die opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH). Die Toleranz beschreibt eine Wirkungsabnahme und/ oder Verkürzung der Wirkdauer bei wiederholter Anwendung. Die Entwicklung einer Toleranz ist ein pharmakodynamisches Phänomen, das im Wesentlichen auf gegenregulatorischen Mechanismen am Wirkungsort beruht. Bei der opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH) kommt es zu einer Linksverschiebung in der Reiz-Empfindungs- Kurve, es ist ein Schmerzsensibilisierungsprozess (Abbildung 1). Education 51

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