THERAPIEREFRAKTÄRE
THERAPIEREFRAKTÄRE ARTERIELLE HYPERTONIE Barorezeptorstimulation Michael Koziolek, Göttingen Bei der Barorezeptorstimulationstherapie (BAT) werden Barorezeptoren mit einem Schrittmacher stimuliert. Die BAT führt dabei zu einer Modulation des autonomen Nervensystems mit Absenkung des Sympathikotonus und Steigerung des Parasympathikotonus. Diese externe Stimulation ist reversibel, führt zu einer unmittelbaren Antwort und kann „dosisabhängig“ erfolgen. Impulsbreite, Intensität (Amplitude) und Frequenz können transkutan programmiert werden. Es resultiert daraus eine variable Absenkung des Blutdrucks. Das System findet derzeit Einsatz in der Behandlung der therapierefraktären arteriellen Hypertonie sowie in der Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz. CONFERENCES Die Barorezeptoren sind dehnungssensible Fasern, die im Bereich des Aortenbogens und beider Karotissinus in der Nähe der Karotisbifurkation lokalisiert sind. Ihre Aktivierung wird durch die pulswellenvermittelte Gefäßdehnung ausgelöst und ihr Signal über den Nervus glossopharyngeus an den Nucleus tractus solitarii in der dorsalen Medulla weitergeleitet. Über einen negativen Feedback-Kreislauf wird im efferenten Teil des Baroreflexes der Sympathikotonus reduziert und der Parasympathikotonus erhöht. Im Falle eines Bluthochdrucks kann sich die Empfindlichkeit dieses Regelkreises im Sinne einer chronischen Anpassung hin zu höheren Sollwerten verstellen. Wie dies geschieht, ist noch nicht genau verstanden. Dies führt zu einer Verringerung des Parasympathikotonus und zu einer Erhöhung der sympathischen Einflüsse auf den Organismus [1, 2]. Funktionsweise der Barorezeptorstimulationstherapie Mit implantierten Elektroden zur Stimulation der Barorezeptoren im Bereich des Karotissinus kann der Baroreflex unabhängig von der körpereigenen Regulation so stimuliert werden, dass es zur Absenkung des Sympathikotonus und einer Aktivierung des Parasympathikus kommt (Abbildung 1). Diese externe Stimulation ist reversibel, führt zu einer unmittelbaren Antwort und kann „dosisabhängig“ erfolgen [3]. Mit der Absicht, den Barorezeptor elektronisch zu stimulieren, wurden zwei schrittmacherähnliche elektronische Geräte entwickelt und in klinischen Studien getestet. Das Erstgenerationsgerät Rheos® besteht aus chirurgisch implantierten, zu beiden Karotiden führenden Elektroden und einem Schrittmacheraggregat, das subkutan in 20
THERAPIEREFRAKTÄRE ARTERIELLE HYPERTONIE infraklavikulärer Position implantiert wird [4]. Das Zweitgenerationssystem Barostim Neo® verwendet eine kleinere einseitige Elektrode mit einem deutlich kleineren Aggregat [5]. Derzeit befindet sich ausschließlich das Zweitgenerationssystem Barostim Neo® zur Behandlung der therapierefraktären arteriellen Hypertonie oder der systolischen Herzinsuffizienz in der klinischen Anwendung. Prof. Dr. med. Michael Koziolek mkoziolek@med.uni-goettingen.de Blutdruckeffekte der BAT Abbildung 1: Schematische Darstellung der Wirkweise der BAT (mit freundlicher Genehmigung der Fa. CVRx). Es gibt eine Reihe von Studien, die den Effekt der BAT auf den Blutdruck untersuchen. Allerdings existieren bisher nur zwei prospektiv, randomisierte, doppeltblinde Studien. Die Rheos® Pivotal-Studie war eine randomisierte, doppeltblinde, placebokontrollierte Studie, die die blutdrucksenkende Wirkung des Erstgenerationsgerätes Rheos® bei 265 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie (trHTN) untersuchte [6]. Die Studie erreichte drei der fünf zuvor definierten coprimären Endpunkte (anhaltende Effektivität nach zwölf Monaten, BAT-Sicherheit, Device-Sicherheit), die Endpunkte akutes Ansprechen und prozedurale Sicherheit wurden verfehlt. Nach sechs Monaten zeigte sich verglichen mit dem Zeitpunkt vor Implantation in der aktivierten BAT-Gruppe ein signifikant höherer systolischer Blutdruckabfall als in der Kontrollgruppe (–26 mmHg vs. –17 mmHg, p=0,03). In der Studie von Beige et al. wurden in einem prospektiven, randomisierten, doppeltblinden On-off-on-Design die Blutdruckeffekte bei CONFERENCES 21
