VERTRAUEN DURCH
VERTRAUEN DURCH ERFAHRUNG Abfolge von Risikofaktoren mit abnehmender Zuverlässigkeit im Alter von 18–30 Jahren: CKD-Stadium 1–3a (eGFR >45 ml/min/1,73m 2 ) CKD-Stadium nach Alter im Alter von 30–40 Jahren: CKD-Stadium 2–3a (eGFR 45–90 ml/min/1,73m 2 ) im Alter von 40–50 Jahren: CKD-Stadium 3a (eGFR 45–60 ml/min/1,73m 2 ) Ja Anamnestisch dokumentierte eGFR-Abnahme ohne andere mögliche Ursachen außer ADPKD selbst Anamnestisch dokumentierter Anstieg des Nierenvolumens bei der typischen ADPKD Schnelle Progression Indikation für eine Therapie Prognostizierte Progression Basis-htTKV-Ausgangswert, adjustiert nach Alter und/oder Genotyp Wahrscheinliche schnelle Progression Indikation für eine Therapie 1) gesicherte eGFR-Abnahme um ≥5 ml/min/1,73m 2 innerhalb eines Jahres und/oder 2) gesicherte eGFR-Abnahme um ≥2,5 ml/min/1,73m 2 pro Jahr über eine Zeitraum von fünf Jahren oder länger? Nein Daten nicht verfügbar oder nicht reliabel (z. B. bei CKD-Stadium 1) Zunahme des (ht)TKV um mehr als 5 % pro Jahr bei wiederholten Messungen (≥3)? Vorzugsweise per MRT (Ellipsoid-Formel), falls nicht möglich, dann anhand einer anderen verlässlichen Methode (CT) Nein Daten nicht verfügbar oder nicht reliabel 1) htTKV in Übereinstimmung mit den Klassen 1C, 1D und 1E gemäß dem Klassifikationsschema der Mayo Clinic oder US-Länge >16,5 cm und/oder 2) trunkierende PKD1-Mutation + frühe Symptome (d. h. einen PRO- PKD-Score von >6)? Daten nicht verfügbar oder nicht reliabel Prognostizierte Progression nach Familienanamnese: Von der ADPKD betroffene Familienangehörige mit Eintritt der terminalen Niereninsuffizienz vor Erreichen des 59. Lebensjahres Ja Ja Ja Ja Nein Mögliche schnelle Progression Re-Evaluierung Nein Nein Wahrscheinliche langsame Progression oder eGFR/Alter außerhalb des Indikationsrahmens Keine Therapie Abbildung 3: ERA-EDTA-Empfehlungen für die Indikationsstellung zur Tolvaptan-Therapie bei ADPKD (modifiziert nach [8]). EDUCATION bei Absetzen reversiblen Transaminasenanstieg insbesondere in den ersten 18 Monaten der Therapie führt, ist ein monatliches Monitoring der Leberenzyme in diesem Zeitraum obligatorisch. Beachtet man diese Vorgaben zum Risikomanagement hat Tolvaptan ein gutes Sicherheitsprofil. Welche Patienten profitieren von Tolvaptan? Eine Konsensusgruppe der ERA-EDTA-Arbeitsgruppen Inherited Kidney Disorders und European Renal Best Practice hat im Jahr 2016 in einem Positionspapier Empfehlungen für die Indikationsstellung veröffentlicht, in dem sie einen Algorithmus zur Entscheidungsfindung, ob ein Patient Tolvaptan erhalten sollte oder nicht, vorschlägt (Abbildung 3) [8]. Auch wenn „unsere Empfehlungen nicht in Stein gemeißelt sind“, wie Professor Ron Gansevoort vom University Medical Center in Groningen, Niederlande, betonte, so geben sie doch eine Orientierung, welche Patienten in besonderem Maße von Tolvaptan profitieren. Der hierarchisch aufgebaute Algorithmus ordnet sich nach Risikofaktoren mit abnehmender Zuverlässigkeit. Im Vordergrund der Betrachtung steht dabei weniger das Nierenvolumen als vielmehr die Nierenfunktion. Es zeige sich, so Gansevoort, in den Studien und Registerdaten, dass insbesondere Patienten mit rasch fortschreitendem Funktions- 28
VERTRAUEN DURCH ERFAHRUNG verlust auch den größten Nutzen aus einer Therapie mit Tolvaptan haben. In der fünfstufigen Hierarchie der Empfehlungen steht daher ganz oben die Frage nach dem CKD- Stadium und dem Alter. In der zweiten und dritten Stufe schaut man nach dem Verlauf von Nierenfunktion und -volumen über die Zeit; zunächst anhand der anamnestisch dokumentierten eGFR-Abnahme, liegen dazu keine oder keine verlässlichen Angaben vor, betrachtet man den Anstieg des Nierenvolumens. Fehlen alle diese Daten, kann man in einer vierten Stufe aus der aktuellen klinischen Situation anhand von prognosebasierten Progressionsmodellen (Klassifikationsschema der Mayo Clinic [9]) adjustiert nach Alter und Genotyp eine Therapieempfehlung ableiten, wobei PKD-2-Mutationen in der Regel nicht zu einer terminalen Niereninsuffizienz führen. In der letzten und fünften Stufe sieht der Algorithmus eine Prognose der Progression aus der Familienanamnese vor: Trat bei einem von ADPKD betroffenen Familienangehörigen vor dem 59. Lebensjahr eine terminale Niereninsuffizienz ein, ist auch das ein Indikator für eine schnelle Progression, und der Patient sollte reevaluiert werden. Wichtig sei es, so Gansevoort, den Patienten über die aufgrund der aquaretischen Wirkungen der Substanz zu erwartenden Auswirkungen auf den Alltag aufzuklären und mit ihm geeignete Maßnahmen zum richtigen Umgang mit Polyurie, Nykturie, Durst und Polydipsie zu besprechen. Auch Kontraindikationen und Therapiemonitoring seien nicht zuletzt aufgrund der potenziellen Hepatotoxizität bei der Therapieentscheidung besonders zu beachten. Grundsätzlich sollte eine Therapie mit Tolvaptan nur unter der Supervision eines Zentrums oder eines erfahrenen Arztes, der sich sowohl mit dem Krankheitsbild als auch mit der Substanz entsprechend gut auskennt, durchgeführt werden. Bericht: Rüdiger Zart Referenzen 1. Willey CJ, Blais JD, Hall AK et al. Prevalence of autosomal dominant polycystic kidney disease in the European Union. Nephrol Dial Transplant. 2016 Jun 19. [Epub ahead of print]. 2. Sweeney WE Jr, Avner ED. Pathophysiology of childhood polycystic kidney diseases: new insights into diseasespecific therapy. Pediatr Res 2014; 75(1-2): 148–57. 3. Perrone RD, Ruthazer R, Terrin NC. Survival after endstage renal disease in autosomal dominant polycystic kidney disease: contribution of extrarenal complications to mortality. Am J Kidney Dis 2001; 38(4): 777–84. 4. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England Journal of Medicine 2012; 367 (25): 2407–18. 5. Torres VE, Higashihara E, Devuyst O et al.; TEMPO 3:4 Trial Investigators. Effect of Tolvaptan in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease by CKD Stage: Results from the TEMPO 3:4 Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(5): 803–11. 6. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O et al.; TEMPO 4:4 Trial Investigators. Multicenter, open-label, extension trial to evaluate the long-term efficacy and safety of early versus delayed treatment with tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: the TEMPO 4:4 Trial. Nephrol Dial Transplant. 2017 Mar 31. [Epub ahead of print]. 7. Otsuka press release. Available from: https://www. otsuka-us.com/discover/articles-1029 [Last accessed August 1, 2017]. 8. Gansevoort RT, Arici M, Benzing T. Recommendations for the use of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: a position statement on behalf of the ERA-EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders and European Renal Best Practice. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(3): 337–48. 9. Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ et al.; CRISP Investigators. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. J Am Soc Nephrol 2015; 26(1): 160–72. Quelle: Bericht vom Symposium „Optimising Treatment of ADPKD Patients: Confidence Through Experience“ anlässlich des 54 th ERA-EDTA Congresses am 05.06.2017 in Madrid, unterstützt durch Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Mit freundlicher Unterstützung der Otsuka Pharma GmbH. EDUCATION 54 th ERA-EDTA Congresses 29
