NIERENERSATZTHERAPIE
NIERENERSATZTHERAPIE Citrathaltiges Dialysat Michael Schmitz, Solingen In Deutschland sind ca. 90.000 Patienten von einer apparativen Nierenersatztherapie abhängig; 90 % davon von der intermittierenden Hämodialyse. Die Dialysetherapie selbst hat dabei ihren Anteil an der deutlich erhöhten kardiovaskulären Mortalität. Ziel der Entwicklungen der letzten Jahre war es daher, die Verträglichkeit der Dialysebehandlung weiter zu verbessern. In diesem Zusammenhang gewinnt Citrat, das Salz der Zitronensäure, zunehmend an Bedeutung. CONFERENCES Neben der schon seit den 1960er-Jahren bekannten Möglichkeit mit Hilfe von Citrat eine regionale Antikoagulation (RCA) zu erzielen (Abbildung 1), kann Citrat der Dialyselösung auch im Austausch von Acetat hinzugefügt werden [1]. Der Dialyselösung wird üblicherweise eine geringe Menge Acetat zugemischt, um den pH soweit abzusenken, dass ein Ausfällen von schwer löslichem Calciumcarbonat verhindert wird. Die Idee, Citrat anstelle von Acetat zu verwenden, lag weniger an dessen antikoagulatorischer Eigenschaft, sondern vielmehr an der besseren Verträglichkeit. Insbesondere werden Citrat eine bessere Kontrolle der Azidose, eine bessere Kreislaufstabilität während der Dialyse sowie weniger Inflammationsinduktion zugeschrieben [2–4]. Die Konzentration von Citrat im Dialysat von ca. 1 mmol/l liegt deutlich unter den 3–4 mmol/l, die für einen antikoagulatorischen Effekt erforderlich wären. Dennoch werden auch lokale antikoagulatorische Effekte diskutiert, die zu einer effektiveren Dialyse beitragen können [1]. 42
NIERENERSATZTHERAPIE Die Sicherheit eines citrathaltigen Dialysats bei verschiedenen Dialyseformen (Hämodialyse, prä und post Hämodiafiltration) wurde in einer prospektiv, randomisierten Studie mit 95 Patienten belegt [4]. Die beobachteten milden Nebenwirkungen, meist Muskelkrämpfe, die nur in den ersten beiden Wochen der Umstellung vermehrt auftraten, können dadurch erklärt werden, dass es zum Ende der Dialyse zu einem geringen Abfall des ionisierten Calciums kommen kann, der auch mit einem milden Anstieg des iPTH verbunden ist. Die klinische Bedeutung ist hierbei noch unklar [4]. Es sollte daher gegenüber dem Standarddialysat eine um ca. 0,15 mmol/l höhere Calciumkonzentration gewählt werden, um eine vergleichbare Calcium- Balance zu gewährleisten [4]. Ein Vorteil zeigte sich darin, dass eine Post-Dialyse-Alkalose signifikant seltener auftrat, was auch in der Studie von Nunez bestätigt werden konnte [5]. Eine kürzlich publizierte Studie aus Frankreich zeigte erstmals, dass insbesondere Dialysepatienten, die älter als 70 Jahre waren und die zuvor nie einer Acetat-Dialyse ausgesetzt waren, ein besseres Überleben zeigten (HR 0,79), hier wurden allerdings andere, aufwendigere Verfahren der acetatfreien Dialyse eingesetzt [6]. Citrathaltiges Dialysat und Heparin- Einsparung Aufgrund von möglichen lokalen antikoagulatorischen Effekten ist auch ein heparinsparender Effekt denkbar. Die Studienlage hierzu ist jedoch uneinheitlich, so dass eine generelle Aussage aktuell noch nicht möglich ist. Jedoch lag der Gedanke nahe, die Eigenschaften der Citratdialyselösung mit der von heparinbeschichteten Membranen zu kombinieren, die alleine ebenfalls nur unbefriedigende heparineinsparende Effekte aufwiesen. Abbildung 1: Als Citrat bezeichnet man die ionische Form der Zitronensäure. Die Citrat-Antikoagulation ermöglicht eine Gerinnungshemmung ausschließlich im extrakorporalen Kreislauf, das macht sie insbesondere für den Einsatz bei intensivpflichtigen, postoperativen und blutungsgefährdeten Patienten attraktiv. Hier zeigten sich in einer aktuellen Studie erfolgversprechende Behandlungsergebnisse von 95 % abbruchfreien Dialysebehandlungen, was den Ergebnissen der RCA mit einem calciumhaltigen Dialysat entspricht [7]. Bedenken muss man bei diesen Bemühungen allerdings, dass es im Gegensatz zur RCA zu einer deutlichen Aktivierung der Hämostase kommt. heparinfreie Dialysen mit citrathaltigem Dialysat sind demnach allenfalls eine Option für Einzelanwendungen, nicht jedoch für eine längerfristige Therapie [8]. Fazit Citrat hat das Potenzial, Acetat in den bisherigen Dialyselösungen abzulösen. Die bisherigen Daten weisen auf eine gute Verträglichkeit und verschiedene Vorteile hin (Inflammation, Effektivität, Heparinbedarf), jedoch fehlen bisher Langzeitda- CONFERENCES 43
