ACUTE KIDNEY INJURY
ACUTE KIDNEY INJURY Therapie nach aktueller Studienlage Carsten Hafer, Braunschweig Eine innerhalb von Stunden bis Tagen eintretende Verschlechterung der Nierenfunktion mit einhergehender Reduktion der Exkretion harnpflichtiger Substanzen wird als akute Nierenschädigung (acute kidney injury [AKI]) bezeichnet. Der Schweregrad der renalen Schädigung korreliert mit der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und damit einhergehend mit den Kosten [1, 2]. Ein Großteil der überlebenden Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen entwickelt später eine chronische Nierenfunktionseinschränkung. Insbesondere bei älteren Patienten (>75 Jahre) besteht ein substanzielles Risiko langfristig auf eine Dialyse angewiesen zu sein oder zu versterben. CONFERENCES Bei progredienter und anhaltender Oligurie ist von einer strukturellen Schädigung der Niere auszugehen [3]. Ein Ausfall der exkretorischen Funktion mit Anurie geht zwingend mit einem kompletten Ausfall der glomerulären Filtrationsrate einher, unabhängig von den Retentionsparametern. Etwa 40 % der Patienten im intensivmedizinischen Umfeld, die dialysepflichtig bleiben, hatten bereits vor dem akuten Ereignis eine Nierenfunktionseinschränkung. Medikamente Der Gebrauch von nichtsteroidalen Antiphlogistika auf Intensivstationen sollte vermieden werden. Bei ACE-Hemmern/AT1-Rezeptorenblockern ist die Datenlage umstritten, das Absetzen vor einer kardiochirurgischen Operation führt zu keiner verbesserten renalen Prognose [4]. Kontrastmittel An der prinzipiellen Nephrotoxizität der Röntgenkontrastmittel bestehen wenig Zweifel [5]. Das Risiko und Ausmaß einer Verschlechterung einer Nierenfunktion durch die Gabe intravenöser Kontrast mittel im Rahmen einer Computertomographie wird jedoch überschätzt. Bei der Frage nach einem infektiösen Fokus bei der Sepsis oder nach einem Perfusionsausfall (z. B. bei Niereninfarkt, Mesenterialischämie, Lungenembolie) kann nur durch Kontrastmittelapplikation eine hinreichende dia gnostische Sicherheit erzielt werden. Diagnostik bei AKI Fünf schnell zu klärende Fragen zur Diagnostik bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung: • postrenales Problem? • funktioneller Volumenmangel/Hypotonie? • akut oder chronisch oder akut auf chronisch? • vaskuläre Okklusion? • renoparenchymatöse Genese (interstitielle Nephritis/Glomerulonephritis)? Bei der Konsultation am Bett sollte der Fokus auf der Hämodynamik liegen. Ein valider Test hinsichtlich der hämodynamischen Ansprache auf eine weitere Volumengabe ist der Leg-raising-Test (LRT) [6]. Das weitere Augenmerk sollte auf die Differenzierung zwischen akuter und chronischer Schädigung und der renalen Perfusion gelegt werden. Hier kann vor allem die Sonographie wertvolle Hinweise bieten, weitere wichtige Hinweise liefert die Urinmikroskopie. Sinnvoll ist die Urinmikroskopie. Vereinfacht kann man sagen, dass mit dem Schweregrad der Ausprägung der Nierenschädigung der quantitative Anteil zellhaltiger Bestandteile im Urin zunimmt. Mit hoher Spezifität lässt sich sogar die Progres- 46
ACUTE KIDNEY INJURY Diagnostischer Algorithmus bei AKI • Anamnese bezüglich vorbestehender Nieren funktion, Vorerkrankung, Medikation • Beurteilung der Vitalparameter/Hämodynamik (insbesondere in den beiden Vortagen) und des aktuellen Volumenstatus • Quantifizierung der Diurese • Urinmikroskopie • Bildgebung (Sonographie) • Nierenbiopsie (bei ausgewählten Indikationen) Rationale (laborchemische) Diagnostik AKI • Retentionsparameter (aktuelles Kreatinin und Vorwerte) und Beurteilung der Dynamik • makroskopische und mikroskopische Urinkontrolle • Sonographie der Nieren und Gefäße und (orientierende) Echokardiographie • ggf. Furosemid-Stress-Test • ggf. ergänzend: FeNa, FeHst • Biomarker bei expliziten Fragestellungen sion der Nierenschädigung und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie vorhersagen [7]. Sonographie Im Rahmen einer Nierenfunktionseinbuße kann der erfahrene Untersucher allein anhand der Sono- 47
