ACUTE KIDNEY INJURY
ACUTE KIDNEY INJURY morphologie der Nieren gut beurteilen, ob eine Vorschädigung der Nieren besteht. Außerdem ist die Nierensonographie inklusive Farbdoppleruntersuchung die einzige bettseitig anwendbare Untersuchung zur Beurteilung der renalen Perfusion der Nieren. Furosemid-Stress-Test und Biomarker Mittlerweile gibt es zahlreiche Biomarker (neutrophil gelatinase-associated lipocalin [NGAL] im Urin, kidney injury molecule-1 [KIM-1], Interleukin-18 [IL-18]), die die AKI-Diagnose erleichtern (sollen). Diese Marker können die Diagnostik einer renalen Schädigung verbessern. Hinweise auf daraus resultierende optimierte Behandlungsstrategien stehen jedoch aus. Der Furosemid-Stress-Test (FST) hingegen als funktioneller Provokationstest kann eine „stabile“ oder leichtere Form eines AKI von einer progredienten Funktionsverschlechterung abgrenzen. Furosemid wirkt an intakten Tubulusepithelien. Bei erhaltener Integrität bewirkt es eine Zunahme der Diurese. Nach einer Bolusapplikation von 1 mg/kg Körpergewicht sollte die Diurese in den darauffolgenden zwei Stunden mindestens 200 ml betragen. Geringere Werte weisen auf eine höhergradige tubuläre Störung hin. Therapie CONFERENCES Vorgehen Furosemid-Stress-Test 1. Intravenöse Applikation 1 mg Furosemid/ kg Körpergewicht als Bolus • bei vorangegangener Therapie mit einem Schleifendiuretikum 1,5 mg/kg Körpergewicht 2. Beobachten der Urinausscheidung in den folgenden zwei (bis sechs) Stunden 3. Ausgleich der ausgeschiedenen Urinmenge durch isotone Kristalloide Beurteilung • positive Antwort: Diurese >200 ml - bzw. Quotient Diuresemenge ml/h / Furosemid mg >1 • negative Antwort: Furosemid absetzen Cave: bei vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung (CKD IV/V bzw. eGFR
ACUTE KIDNEY INJURY ist Norepinephrin (Arterenol) das Katecholamin der ersten Wahl und wird auch in den Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign primär empfohlen (Evidenzgrad 1B) [13]. Ergänzend kann beim therapierefraktären Schock auch die Gabe von Vasopressin erwogen werden, das starke (und von Noradrenalin unabhängige) vasokonstringierende Eigenschaften besitzt [14, 15]. Komplikationen Generell lässt sich sagen, dass sich die Komplikationen eines renalen Funktionsausfalls indirekt proportional zur Diureseleistung entwickeln. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Hyperkaliämie. Hier ist zu beachten, dass es bei Akutdialysen mit kurzer Behandlungsdauer im Anschluss an die Behandlung zu Rebound-Phänomenen mit erneutem Anstieg des Kaliums kommt. Bei einer Nierenersatztherapie auf dem Boden einer Hyperkaliämie empfiehlt es sich daher, die Behandlungsdauer zu verlängern. Nierenersatztherapie Der richtige Zeitpunkt für die Einleitung einer Nierenersatztherapie ist Gegenstand zahlreicher Diskussionen und Studien mit allerdings unterschiedlichen Resultaten. Zarbock A. et al. haben in ihrer monozentrischen ELAIN-Studie in Münster bei einem überwiegend chirurgischen Kollektiv mit einem (sehr) frühzeitigen Beginn einer Nierenersatztherapie einen Überlebensvorteil nach 90 Tagen finden können. Eine nahezu zeitgleich veröffentlichte französische Multicenter- Studie (AKIKI) konnte diesen Überlebensvorteil für eine frühzeitige Dialysetherapie jedoch nicht nachvollziehen. Vielmehr fand sich hier, dass mit einer abwartenden Strategie ein Großteil an Dialysebehandlungen hätte vermieden werden Dr. med. Carsten Hafer c.hafer@klinikum-braunschweig.de können. Dementsprechend kann eigentlich nur als gesichert gelten, dass die Entscheidung zur Dialysetherapie nicht von den Absolutwerten von Kreatinin und Harnstoff oder Biomarkern abhängig gemacht werden sollte, sondern die Dynamik des Krankheitsgeschehens insgesamt betrachtet werden muss [16–19]. Grundsätzlich gilt: Je kränker der Patient ist und je früher es zu Organdysfunktionen kommt, desto früher sollte eine Nierenersatztherapie eingeleitet werden. Sollten sich Komplikationen auf dem Boden der Nierenfunktionseinschränkung einstellen, besteht eine Indikation zu einer Nierenersatztherapie [20]. Nephrologische Beratung besteht auch darin, Patienten bei infausten Situationen vor Aktionismus zu schützen und gegebenenfalls auf eine Nierenersatztherapie zu verzichten. Bisher fehlen Studien, die die Überlegenheit der kontinuierlichen gegenüber den intermittierenden Dialyseverfahren in Bezug auf das Überleben belegen [21, 22]. Bei intensivierter Nierenersatztherapie werden nicht nur Wasser, Antibiotika und Kalium elimi- CONFERENCES 49
