FALLBERICHT: MORBUS
FALLBERICHT: MORBUS FABRY Der lange Weg zur Diagnose Katerina Menzel, Sömmerda Im Oktober 2016 wurde ein 46-jähriger Patient mit einer seit 2012 bekannten Niereninsuffizienz in unsere Praxis überwiesen. Er gab eine arterielle Hypertonie (ED 1990), eine koronare Herzerkrankung, Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz, Linksherzhypertrophie, Angiomatosis miliaris (ED 1989), Sigmaresektion, TUR- Prostata, Hörsturz und Innenohrschwerhörigkeit, Luftnot bei stärkerer Belastung sowie eine verminderte Schweißneigung an. Seine Mutter war an kardialer Kachexie verstorben, sein Bruder an einer Leberzirrhose, eine Schwester am Lungenkarzinom. Klinisch auffällig waren rote Maculae der Mundschleimhaut und Handflächen (Abbildung 1) sowie ein Systolikum über der Aortenklappe. CONFERENCES Abbildung 1: Rote Maculae an den Handflächen des Patienten. Folgende pathologische Laborwerte wurden erhoben: Kreatinin 124 μmol/l, Hb 8 mmol/l, Harnsäure 523 mmol/l, Urin 108 mg Albumin/gKrea. Die Sonografie zeigt bis auf einzelne parapelvine Zysten und Cholezystolithiasis einen regelrechten Befund. Die Diskrepanz zwischen Ausmaß der Endorganschäden bei gut eingestelltem Blutdruck (125/63 mmHg, LZ-RR), Hypohidrose und vergröberte Gesichtszüge ließen an einen Morbus Fabry denken. Erst beim Aufklärungsgespräch zur molekulargenetischen Untersuchung erinnerte sich der Patient, dass er und sein Bruder Brennschmerzen der Hände und Füße, Fieberschübe, Durchfälle, Bauchkrämpfe und Gelenkschmerzen in der Jugend hatten. Es konnte eine hemizygote Mutation des Galaktosidase-A-Gens (GLA) c.145C>A (p.Arg49Ser) mit alpha-Galaktosidase A:
FALLBERICHT: MORBUS FABRY Die molekulargenetische Untersuchung seiner 55-jährigen zweiten Schwester ergab eine heterozygote Variante des GLA-Gens c.937G>T (p.Asp313Tyr) mit einem lyso-Gb3: 1,3 ng/ml [1]. Sie ist bis auf eine arterielle Hypertonie gesund. Unser Indexpatient hat eine Klasse-1-Mutation – als krankheitsverursachend beschrieben – wohingegen die Schwester eine Klasse-3-Variante mit unklarer Signifikanz vorweist [2]. Der in einem anderen Bundesland lebende Vater wurde noch nicht untersucht, so dass zwei Erklärungsmöglichkeiten bestehen. Entweder hatte die Mutter beide Mutationen (Abbildung 2) bzw. sie hatte die Klasse 1 und der Vater die Klasse 3 Variante mit unauffälligem Phänotyp. Oder et al. hatten 2016 bei einer 45-jährigen Patientin zwei verschiedene GLA-Gen-Mutationen finden können [3]. Die Maculae unseres Patienten führten zur Diagnose der Angiomatosis. Diese waren auch an der Magenschleimhaut bei einer Gastroskopie 2014 beschrieben worden. In einer Übersichtsarbeit identifizierte McKusick 1973 neben anderen Entitäten auch die von Steiner und Vörner 1909 beschriebene Angomatosis miliaris als Morbus Fabry [4]. Morbus Fabry Der Morbus Fabry (OMIM:301500) ist eine lysosomale Speicherkrankheit mit X-chromosomalem Erbgang und mehr als 800 Mutationen [5]. Durch Akkumulation von Globotriaosylceramid in den Zellen kommt es im Verlauf zu Gewebeschädigung und Organversagen [6]. Aufgrund der unspezifischen und vielgestaltigen Symptome ist die Diagnose des Morbus Fabry schwierig und wird oft mit Verzögerung gestellt. Teleangiektasien und Angiome können neben Angiokeratomen richtungsweisend sein. Die Krankheitsausprägung wird von der Mutation und der frühzeitigen Therapie bestimmt. xy ? ? xx ? xy xy xx 49 J. 76 J. Dr. med. Katerina Menzel dialyse_soemmerda@t-online.de Referenzen 1. Centogene AG, Schillingallee 68, 18057 Rostock. 2. Klassifikation der Varianten (nach CentoMD und den Empfehlungen des ACMG – American College of Medical Genetics and Genomics) Centogene AG. 3. Oder D, Vergho D, Ertl G et al. Case report of a 45-year old female Fabry disease patient carrying two alphagalactosidase A gene mutation alleles. BMC Med Genet. 2016; 17(1): 46. 4. McKusick VA. Genetics and dermatology or if I were to rewrite Cockayne‘s Inherited Abnormalities of the Skin. J Invest Dermatol 1973; 60(6): 343–59. 5. Interdisziplinäre Leitlinie für die Diagnose und Therapie des Morbus Fabry. AWMF-Leitlinie-Register Nr.030/134, 2013 6. Eng CM, Fletcher J, Wilcox WR et al. Fabry disease: baseline medical characteristics of a cohort of 1765 males and females in the Fabry Registry. J Inherit Metab Dis 2007; 30(2): 184–92. xx ? 48 J. xy xx xx xx Abbildung 2: Eine Erklärungsmöglichkeit ist: Die Mutter hatte beide Mutationen. CONFERENCES 26. Erfurter Dialysefachtagung 53
