JEDER PATIENT IST
JEDER PATIENT IST INDIVIDUELL Patientenmanagement nach Nierentransplantation: (Wie) machen wir es richtig? Symposiumsbericht Jeden Menschen aufgrund seines proteinbiochemischen und molekularbiologischen Profils individuell und optimal zu behandeln, ist die Idee der personalisierten Medizin. Um das Potenzial einer maßgeschneiderten Therapie bei der Immunsuppression zukünftig besser ausschöpfen zu können, ist neben der Ermittlung des individuellen Risikoprofils auch die Etablierung neuer immunsuppressiver Therapiestrategien Voraussetzung. Zehn Jahre nach der Elite-Symphony-Studie konnten nun die neuen 12-Monats-Ergebnisse der Athena- Studie mit dem mTOR-Inhibitor Everolimus bei De-novo-Nierentransplantierten gezeigt werden. EDUCATION Die personalisierte Medizin bietet nach Ansicht von Experten auch im Bereich der Nierentransplantation große Chancen. Dabei ist die Idee, durch eine individuelle Effekten über Infektionen und Tumoren bis hin zur Therapie das bestmögliche Outcome für Patienten Nephrotoxizität. Ziel sei es daher, so Hugo, jedem zu erreichen, in der Transplantationsmedizin gar transplantierten Patienten eine auf sein individuelles Risikoprofil zugeschnittene personalisierte und nicht so neu. Im Gegenteil, durch die Verwendung von Organen, deren Gewebeeigenschaften möglichst gut zum Empfänger passen, gehört die Trans- sowohl eine Über-Immunsuppression mit den mög- dynamische Immunsuppression zu ermöglichen, die plantationsmedizin genau genommen sogar zu den lichen Folgen von Infektionen, Nephro toxizität und Pionieren der individualisierten Medizin. Transplantatempfänger bedürfen jedoch darüber hinaus auch sion, die eine chronische Rejektion oder den Trans- Malignomen, als auch eine Unter-Immunsuppres- einer effektiven immunsuppressiven Therapie, und plantatverlust nach sich ziehen kann, vermeidet. das lebenslang. Allein die Notwendigkeit einer langfristigen immunsuppressiven Therapie stellt den Arzt suppression keineswegs therapeutische Beliebig- Jedoch bedeute eine Personalisierung in der Immun- vor besondere Herausforderungen: Zwar kann eine keit, im Gegenteil, es werde darauf ankommen, konventionelle Therapie mit dem Calcineurininhibitor (CNI) Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil (MMF) einem Risikoassessment vor der Transplantation stringente Algorithmen zu entwickeln, die neben und Steroiden zuverlässig Abstoßungen verhindern, auch ein umfassendes Monitoring und strukturierte langfristig muss aber unter Immunsuppression mit Überwachungsprogramme der kardialen, metabolischen und infektiologischen Nebenwirkungen nach Schäden für Transplantat und Patientengesundheit gerechnet werden. Professor Dr. Christian Hugo aus der Transplantation beinhalten. Noch hinkt die Entwicklung prognostischer Biomarker, ohne die eine Dresden erläuterte das Dilemma: Einerseits wisse man aus prospektiven Biopsiestudien [1, 2] sehr gut individualisierte Therapie kaum möglich ist, den allgemeinen Erwartungen hinterher [4]. um die große Bedeutung der antikörpervermittelten chronischen Rejektion als Ursache für den Transplantatverlust, andererseits sei seit langem ebenso Infektionen erhöhen die Mortalität gut belegt, dass nicht alle chronischen Transplantatverluste immunologisch bedingt sind. Neben Im ersten Jahr stellen Infektionen einen wichtigen Mortalitätsfaktor nach Organtransplan- vielen anderen Einflussfaktoren (Abbildung 1) sind es nicht zuletzt die Nebenwirkungen der Immunsuppressiva selbst, die entscheidend zu Komplikationen Prävention und von Prophylaxen verbessert die tationen dar [5]. Der Einsatz von Impfungen zur im Langzeitverlauf beitragen [2, 3]. Die Nebenwirkungen der klassischen Immunsuppressiva reichen vor und nach Transplantation intensiver genutzt Transplantationsergebnisse [6]. Impfungen sollten von negativen kardiovaskulären und diabetogenen werden, forderte Prof. Dr. Oliver Witzke aus der 16
JEDER PATIENT IST INDIVIDUELL Organspende/Transplantation • Qualität der Niere • Lebend- vs. Verstorbenenspende • Verzögerte Transplantatfunktion • HLA-Mismatch • Nierenfunktion nach einem Jahr • Akute Rejektionen Empfänger • Alter • Dialysezeit • Nephrologische Grunderkrankung • Kardiovaskuläre Erkrankung • Immunisierung • Mikrobiom Immunologie • Post-Tx-Immunisierung • De-novo-HLA-Antikörper (DSA, nDSA) oder Non-HLA-Antiköper • Subakute oder chronische Rejektionen Lifestyle-Effekte • Bewegungsmangel • Rauchen • Adhärenz Transplantatüberleben Immunsuppression • Nebenwirkungen • Toxizität Metabolische Effekte • Diabetes (PTDM) • Hyperlipidämie • Hyperurikämie • Adipositas • Hypertonie Infektionen • BKV-Infektion • CMV-Infektion • Chronisch bakterielle Infektionen (Harnwegsinfekt) Malignome • Plattenepithel-CA der Haut • Hypernephrom der Eigenniere • PTLD Abk.: PTLD, Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder; Tx, Transplantation; DSA, donorspezifische Antikörper; nDSA, non donorspezifische Antikörper; Ca, Karzinom; BKV, BK-Virus; CMV, Zytomegalievirus; PTDM, Posttransplantationsdiabetes; HLA, Human Leucocyte Antigen. Abbildung 1: Einflussbereiche auf das Langzeitüberleben eines Transplantats. Klinik für Infektiologie in Essen. Eine grundsätzliche Therapie asymptomatischer Bakteriurien nach Nierentransplantation hingegen sei jedoch nicht indiziert, betonte Witzke. Insbesondere BK- Virus- und CMV-Infektionen müssen durch ein intensives Monitoring früh diagnostiziert werden. Eine hohe BK-Viruslast (>10.000 Kopien) ist mit einer schlechten Nierenfunktion assoziiert und stellt eine Indikation zur Reduktion der Immunsuppression dar [7]. In der mittleren CMV-Risikogruppe (Empfänger CMV+) sei ein engmaschiges Monitoring kombiniert mit präemptiver Therapie einer Prophylaxe mit Valganciclovir vorzuziehen. Da CMV – vermutlich um dem Immunsystem zu entkommen – mit dem mTOR-Komplex 1 (TORC1) in den Wirtszellen interagiert und bei einer mTOR- Inhibition die TORC1-abhängigen Stadien der Virusreplikation blockiert werden, kann in schwierigen CMV-Konstellationen der Einsatz des mTOR- Inhibitors Everolimus (EVL) eine Therapieoption sein, so Witzke. Immunologie als Risikofaktor Die Immunisierung eines Patienten stellt ein weiteres Problem nach Nierentransplantation dar, das seit Langem bekannt ist, wie Dr. Peter Weithofer aus Hannoversch Münden ausführte. Durch vorausgegangene Schwangerschaften, Bluttransfusionen oder Vortransplantationen kommt es zur Bildung von Antikörpern, die gegen fremde Gewebemerkmale wie HLA aber auch Nicht-HLA- Antigensysteme gerichtet sind [8, 9]. Der Nachweis von donorspezifischen, aber auch nichtdonorspezifischen De-novo-HLA-Antikörpern ist mit einem deutlich reduzierten Transplantatüberleben assoziiert [9]. Komplementaktivierende Antikörper (C1q+) erhöhen das Risiko des Transplantatverlusts. Ziel einer maßgeschneiderten Immunsuppression ist es auch hier, ein Gleichgewicht zwischen optimaler Immunsuppression und unerwünschten Wirkungen der Immunsuppression zu finden. De-novo-Option mit Everolimus Die Nebenwirkungen der Immunsuppression, hierzu zählen insbesondere die langfristig deutlich erhöhte Tumorinzidenz, das Auftreten von opportunistischen Infektionen und die Nephrotoxizität, stellen auch weiterhin ein Problem dar. Insbesondere das hohe Tumorrisiko unter einer Langzeittherapie mit Calcineurininhibitoren wird noch häufig unterschätzt: Etwa 25 % aller Todesfälle innerhalb von zehn Jahren nach einer Nierentransplantation EDUCATION 17
