CHRONISCHE
CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ Nephrotisches Syndrom – praktisches Vorgehen Clemens D. Cohen, München Je nach Altersgruppe führen unterschiedliche Erkrankungen zu einem nephrotischen Syndrom: Während im Kindesalter insbesondere die Minimal Change Glomerulopathie im Vordergrund steht, sind es im höheren Erwachsenenalter die membranöse Glomerulopathie und die fokalsegmentale Glomerulosklerose. Aber auch die diabetische Nephropathie oder seltenere Erkrankungen wie eine Amyloidose sind differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen. Im Rahmen der Veranstaltung „Akademie Niere – Chronische Niereninsuffizienz“ wurde auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie das Thema „Nephrotisches Syndrom – praktisches Vorgehen“ behandelt. CONFERENCES Die Indikation zur Nierenbiopsie bei nephrotischem Syndrom (Proteinurie über 3,5 g pro Tag, Hypalbuminämie, Ödeme und Hyperlipidämie) muss daher im Gesamtkontext der klinischen Befunde gesehen werden. Grundsätzlich ist aber bei Erstmanifestation eines nephrotischen Syndroms im Erwachsenenalter eine Nierenbiopsie indiziert. Denkbare Ausnahmen sind zum Beispiel eine dokumentiert progrediente Proteinurie bei wahrscheinlicher diabetischer Nephropathie oder das Vorliegen einer positiven Phospholipase- A2-Rezeptor-Antikörper-Serologie ohne Indikation zur Immunsuppression. Bei jungen Patienten mit positiver Familienanamnese oder fehlendem Therapieansprechen ist zudem die Indikation für eine humangenetische Untersuchung zu prüfen. Spezifische Therapien der Glomerulopathien sind nicht Schwerpunkt dieses Artikels. Wie in den KDIGO-Leitlinien zusammengefasst, besteht bei der Minimal Change Glomerulopathie oder der primären fokal-segmentalen Glomerulosklerose initial die Indikation zur Steroidtherapie. Bei Steroidabhängigkeit, häufigen Relapsen oder Therapieversagen sind Calcineurininhibitoren, 32
CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ Mycophenolat-Mofetil, Cyclophosphamid oder Rituximab Eskalationsmöglichkeiten. Bei der membranösen Glomerulopathie ist bei milder Klinik ein konservativer Therapieversuch möglich, bei Ausbleiben einer Remission oder schlechten Prognosefaktoren sind die Eskalationsmöglichkeiten ein Alkylans, Rituximab oder Calcineurininhibitor (jeweils mit Steroid). Der Schwerpunkt dieser Zusammenfassung soll Aspekte der „spezifischen Begleittherapie“ des nephrotischen Syndroms behandeln: Volumenund Blutdruckkontrolle, Thromboseprophylaxe, Infekt- und kardiovaskuläre Protektion sowie Vermeidung von Mangelernährung und Protektion des Knochens. Für die bestmögliche Begleittherapie ist es wichtig, die Pathophysiologie des nephrotischen Syndroms zu verstehen. Interessanterweise scheint die Hypalbuminämie nicht allein durch den Eiweißverlust bedingt zu sein. Peritonealdialysepatienten verlieren mit dem Dialysat auch mehr als 3,5 g Eiweiß pro Tag, bilden aber bei weitem keine so ausgeprägte Hypalbuminämie aus [1]. Daten aus der Gemritux-Studie und von Ruggeneti et al. legen nahe, dass auch der Albumin-Stoffwechsel beim nephrotischen Syndrom gestört ist, denn das Serumalbumin steigt bereits vor Reduktion der Proteinurie [2, 3]. Die Genese der Ödeme beim nephrotischen Syndrom ist nicht primär durch die Hypalbuminämie erklärbar. Analbuminäme Menschen und Tiere zeigen keine massiven Ödeme und der transkapilläre onkotische Druckgradient bleibt beim nephrotischen Syndrom stabil, da auch das interstitielle Eiweiß sinkt [4]. Es wird immer klarer, dass beim nephrotischen Syndrom eine renale Salzretention entscheidend zur Ödembildung beiträgt. Die glomeruläre Filtration von Proteasen, wie Plasmin, führt hierbei zur Aktivierung des distaltubulären epithelialen Natriumkanals [5]. Dies wurde ganz aktuell von der Gruppe um Ferruh Artunc Prof. Dr. med. Clemens Cohen clemens.cohen@klinikum-muenchen.de in Tübingen nochmals überzeugend gezeigt [6]. Auch besteht beim nephrotischen Syndrom eine Resistenz gegen natriuretisches Peptid [7] und es kommt zu einem Hyperaldosteronismus, der womöglich durch die Hypoproteinämie getriggert wird [8]. In der Folge gibt es zwei Gruppen von Patienten mit nephrotischem Syndrom; eine große Gruppe mit dem klinischen Bild einer Hypervolämie (Overfilling) als auch einige Patienten mit intravasaler Hypovolämie (Underfilling). Volumen- und Blutdruckkontrolle Die „Diuretikaresistenz“ beim nephrotischen Syndrom ist durch schlechte Resorption (u. a. bei gastralem Ödem), Hypalbuminämie und hohe tubuläre Albuminkonzentration bedingt. Es ist therapeutisch wichtig, die diuretische Schwellendosis zu erreichen, indem das Diuretikum zunächst in der Dosis und nicht in der Frequenz gesteigert wird. Auch ist die Resorption von Torasemid beim nephrotischen Syndrom besser als die von Furosemid [9]. Die Natriumzufuhr soll auf weniger als 6 g CONFERENCES 9. JAHRESTAGUNG DER DGFN 33
