INDIVIDUALISIERTE
INDIVIDUALISIERTE IMMUNSUPPRESSION Erfolgreiche Transplantationsvorbereitung und Nachsorge Symposiumsbericht Auf der 9. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) wurden im Symposium der Firma Astellas Möglichkeiten der Outcomeverbesserung durch eine optimale Patientenevaluation und -nachsorge, vor allem auch durch eine passgenaue immunsuppressive Therapie der Patienten diskutiert. EDUCATION Prof. Dr. med. Timm H. Westhoff, Herne, beleuchtete zunächst die Option einer besseren Spenderund Empfängerevaluation und ging in diesem Zusammenhang auch auf die Pflege der Warteliste ein. Wie er betonte, sollte zum Zeitpunkt der Einleitung einer Nierenersatztherapie immer eine umfassende Aufklärung des Patienten über alle Arten der Nierenersatztherapie („renal replacement therapy“/RRT) erfolgen – unabhängig davon, welche für den Patienten tatsächlich in Frage kommen. „Auch, wenn wir glauben, dass der Patient nicht transplantabel ist, stehen wir in der Verantwortung, ihn über alle Möglichkeiten der Nierenersatztherapie, also auch über die Transplantation, aufzuklären“, so Prof. Westhoff. Der Experte empfahl seinen Kollegen, das Aufklärungsgespräch immer auch schriftlich zu dokumentieren und verwies in diesem Zusammenhang auf den zusammen mit der DTG neu erstellten Aufklärungsbogen der DGfN (Zusammenarbeit Dr. Arns/Prof. Hugo). Evaluation der Patienten und Pflege der Warteliste Die Entscheidung, einen Patienten auf die Warteliste zu nehmen oder nicht, ist in der Regel anhand „harter Kriterien“, wie der Frage, ob Kontraindikationen, z. B. Tumorleiden, Infektionskrankheiten oder eingriffsbedingte Risiken gegen eine Transplantation vorliegen, in der interdisziplinären Transplantationskonferenz gut zu fällen. Doch die Evaluation eines Empfängers ist keine einmalige Untersuchung, sondern ein Prozess. „Heutzutage liegen durchschnittlich acht Jahre zwischen Erstuntersuchung und Transplantation“, so Westhoff. Wichtig sei daher, Intervalle für Folgeuntersuchungen, insbesondere für das kardiale Screening, je nach Risiko des Patienten zu definieren. Zu den Hochrisikopatienten zählen Patienten mit KHK oder Diabetes mellitus sowie Patienten im „European Senior Program“ (ESP). Diese sollten nach Ansicht des Referenten alle zwei Jahre einbestellt werden. Dann sollte eine Echokardiografie, ggf. eine nichtinvasive Ischämiediagnostik, erfolgen. „Außerdem rate ich dazu, alle Patienten kurz vor dem 65. Geburtstag stationär aufzunehmen und eine erweiterte Diagnostik durchzuführen.“ Denn dann wechseln die Patienten in der Regel in das ESP, wodurch die Chancen auf eine Transplantation deutlich steigen. Immunsuppression nach Transplantation: Mit oder ohne Steroide? In den USA werden Steroide bereits zum Entlassungszeitpunkt nach der Transplantation bei einem Drittel der Patienten seit mehr als einem Jahrzehnt regelhaft abgesetzt. In Deutschland waren 2011 lediglich 1 % der Patienten bei Entlassung steroidfrei. Insgesamt bestehe aber kein Zweifel, dass ein Absetzen zahlreiche Vorteile bringt (z. B. metabolisch, kardiovaskulär, ossär), wie Prof. Dr. med. Christian Hugo, Dresden, erklärte. Unterschieden wird zwischen Früh-, Mittel- und Spät elimination, wobei die Raten akuter Rejektionen bisher als einzige Gefahr der Steroidelimination auffielen, während harte Endpunkte wie Nieren- und Patientenüberleben unter moderner immunsuppressiver Therapie nicht nachteilig beeinflusst werden. Aufgrund von Registererhebungen profitieren Patienten nach Nierentransplantation zu jedem Zeitpunkt von einer Steroidelimination. Diese 46
INDIVIDUALISIERTE IMMUNSUPPRESSION Registerstudien haben aber einen Selektionsbias, da bevorzugt immunologische Niedrigrisikopatienten für die Steroidelimination ausgewählt werden. Bei diesen stellt sich aber dies als sichere Methode mit vielen Vorteilen (siehe oben) dar. Bezüglich randomisierter Studien war bislang die deutsche Datenlage zur Steroidelimination völlig unzureichend, daher dürften zwei aktuelle Studien, die Harmony- [1] und die Advance-Studie [2], einen großen Schritt hin zu einem Paradigmenwechsel darstellen. „Die Harmony-Studie [1] ist eine investigatorinitiierte, multizentrische Studie (n=615), in der über ein Jahr nach der Nierentransplantation die Effizienz und Sicherheit eines raschen Steroidentzugs untersucht wurde“, erklärte Prof. Hugo. Die Patienten wurden unter der derzeitigen Standardimmunsuppression von Niedrigdosis Tacrolimus und 2x1g MMF 1:1:1 in drei Gruppen randomisiert: Arm A (Kontrollarm) erhielt eine Induktionstherapie mit Basiliximab sowie eine Steroid-Erhaltungstherapie, in Arm B erfolgte nach der Basiliximab-Induktion ein rascher Steroidentzug am Tag 8 und Arm C hatte eine Induktionstherapie mit Anti-Thymozyten-Globulin (ATG) und ebenfalls einen raschen Steroidentzug am Tag 8. Im Ergebnis zeigte das primäre Outcome keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der in Biopsien bestätigten akuten Abstoßungsraten (BPAR), die, wie Prof. Hugo betonte, insgesamt unerwartet niedrig lagen (9,9 % in Arm C vs. 11,2 % in Arm A und 10,6 % in Arm B). Auch der Ausprägungsgrad der BPAR war in allen Gruppen ähnlich. Nach zwölf Monaten gab es weder signifikante Unterschiede im Patientenüberleben (95-97 %) noch im Transplantatüberleben (96-97 %) oder bezüglich Infektionsraten und Nierenfunktion. Trotz der insgesamt im internationalen Vergleich schlechten Spenderqualität (ca. 45 % marginale Donororgane) waren Sicherheit und Effektivität der Therapie nach Nierentransplantation in allen Armen beachtenswert gut. In beiden Armen mit raschem Steroidentzug war jedoch die Häufigkeit eines Posttransplantationsdiabetes (PTDM) signifikant reduziert (in Gruppe B auf 24 % und in Gruppe C auf 23 %, gegenüber dem Kontrollarm/ Gruppe A mit 39 %; p=0,0004). Posttransplantationsdiabetes (PTDM) wurde dabei nach den ADA-Kriterien diagnostiziert. Für die Induktionstherapie wies die T-Zell-Depletion mit Kaninchen- ATG keinen Vorteil gegenüber Basiliximab auf. Advagraf®-basierte Immunsuppression: Effektiv, und zwar unabhängig vom Steroidregime Die Advance-Studie [2] verglich bei 1.166 Pa tienten ein steroidfreies Vorgehen (nur Einmalgabe am OP-Tag) gegen ein immunsuppressives Regime mit raschem Steroidentzug bis Tag 10 (Kontrollarm), ähnlich wie im Arm B der Harmony-Studie. Die Spender- und Empfängercharakteristika waren, so Prof. Hugo, nicht wesentlich unterschiedlich zur Harmony-Studie, ebenso die Standardimmunsuppression, bestehend aus Advagraf®, Basiliximab und MMF. Der primäre Endpunkt war ein neuaufgetretener PTDM nach den ADA-Kriterien. Sekundäre Endpunkte waren Effektivitätsversagen (Transplantationsverlust, BPAR, Transplantatdysfunktion), Transplantat- und Patientenüberleben, Nierenfunktion und das Nebenwirkungsprofil. Im Ergebnis zeigten sich bei beiden Steroidregimes vergleichbare PTDM- Inzidenzen (siehe Abbildung 1). „Der sofortige Steroidverzicht hatte also keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber der frühen Steroidelimination!“ Auch die meisten sekundären Endpunkte waren nicht signifikant unterschiedlich – mit Ausnahme einer höheren Inzidenz akuter Rejektionen (25,9 vs. 18,2 %) sowie auch BPAR (13,6 vs. 8,7 %) im Arm mit sofortigem Steroidverzicht, die jedoch gut behandelbar waren. Prof. Hugo zog das Fazit, dass bei EDUCATION 47
