NEUROLOGIE HEUTE CONFERENCES Pa tienten, mit denen gut kommuniziert werden kann, wach bzw. in flacher Sedierung behandelt werden, während schwer aphasische, unkooperative oder unruhige Patienten in Allgemeinnarkose thrombektomiert werden. Thrombolyse beim akuten ischämischen Insult Tenecteplase hat im Gegensatz zu Alteplase den Vorteil, dass es als Bolus gegeben werden kann. Einige Sicherheitsstudien haben gezeigt, dass eine Dosis von Tenecteplase von 0,4 mg/kg Körpergewicht wahrscheinlich sicher ist. Eine norwegische Studiengruppe hat daher eine randomisierte Vergleichsstudie zwischen Tenecteplase (0,4 mg/ kg) und Alteplase (0,9 mg/kg) beim akuten ischämischen Insult durchgeführt (NORTEST). Sie fand keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit, Nebenwirkungen oder Komplikationen. Für den klinischen Alltag bedeutet dies, dass weiterhin Alteplase die Therapie der Wahl ist, da es hierfür robuste Daten aus vielen großen randomisierten Studien gibt. Das SITS-Register untersuchte den potenziellen Nutzen der systemischen Thrombolyse bei Patienten mit leichten Schlaganfällen. Auch diese Gruppe profitiert von einer interventionellen Behandlung mit Thrombektomie, wie die Analyse der Daten von 6.860 Patienten nahelegt. Keine standardmäßige Antidepressiva- Behandlung Eine dänische Studie untersuchte den Einsatz von Citalopram bei Patienten mit akutem is chämischen Insult (TALOS). Es handelte sich um eine investigatorinitiierte Studie, basierend auf den Beobachtungen einer deutlich kleineren Studie aus Frankreich, die gezeigt hatte, dass Fluoxetin im Vergleich zu Plazebo wirksam war. Sie konnte die Ergebnisse der französischen Studie mit Fluoxetin nicht replizieren. Daher gibt es im Moment keinen Anlass, Patienten mit einem akuten ischämischen Insult standardmäßig mit Antidepressiva zu behandeln. Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) bei kryptogenem Schlaganfall doch sinnvoll? Bisher galt bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall der Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO) einer antithrombotischen Therapie nicht als überlegen. Zwei spektakuläre Studien werden die Einschätzung zur Indikation für einen interventionellen PFO-Verschluss bei Schlaganfallpatienten wahrscheinlich ändern. Die französische CLOSE- Studie rekrutierte 663 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall mit einem offenen Foramen ovale, mit Vorhofseptumaneurysma oder einem großen Shunt-Volumen. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1:1 zu einem interventionellen PFO-Verschluss, einer Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern oder einer Antikoagulation randomisiert. Der primäre Endpunkt waren erneute Schlaganfälle. Die Hazard-Ratio für einen erneuten Schlaganfall betrug 0,03 zu Gunsten des PFO-Verschlusses und war mit p
NEUROLOGIE HEUTE die mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt wurde. Die Ergebnisse dieser beiden Studien haben klare Konsequenzen für die Sekundärprävention des Schlaganfalls vor allem bei jüngeren Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und offenem Foramen ovale. Sie beantworten allerdings nicht, ob es eine obere Altersgrenze gibt, ab der ein PFO-Verschluss einer antithrombotischen Therapie nicht mehr überlegen ist. Sekundärprävention: Thrombozytenaggregation und Antikoagulation Eine multizentrische randomisierte doppelblinde japanische Studie mit 3.747 Patienten untersuchte den Thrombozytenfunktionshemmer Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel bei Patienten mit ischämischem Insult (PRASTRO-I). Der primäre Endpunkt war die Kombination aus ischämischem Insult, Myokardinfarkt und kardiovaskulärem Tod. Die als Nichtunterlegenheitsstudie aufgelegte Untersuchung konnte keine Nichtunterlegenheit des teuren und noch im Patentschutz befindlichen Prasugrel im Vergleich zu dem preiswerten Clopidogrel zeigen. Daher stellt im Moment Prasugrel keine Therapiealternative in der Prävention nicht kardioembolischer Schlaganfälle dar. Eine Metaanalyse von sieben Studien mit insgesamt 2.452 Patienten untersuchte die Frage, ob Patienten mit Vorhofflimmern, die eine intrakranielle Blutung erlitten hatten, erneut antikoaguliert werden können. Sie zeigt, dass Patienten, bei denen es aufgrund eines nicht zu hohen Blutungsrisikos möglich ist, eine erneute Antikoagulation durchzuführen, von dieser bezüglich der Verhinderung ischämischer Schlaganfälle profitieren. Primärprävention: keine Intervention bei asymptomatischer Carotisstenose Die SPACE-2-Studie, organisiert in Heidelberg, widmete sich Patienten mit über 70%igen asymptomatischen Carotisstenosen. Sie verglich eine optimale medikamentöse Therapie mit einer interventionellen/operativen Therapie. Sie zeigte einen Trend zugunsten der konservativen Therapie, musste mangels ausreichender Rekrutierungen jedoch vorzeitig abgebrochen werden und liefert keine endgültig belastbaren Ergebnisse. Es erscheint jedoch unwahrscheinlich, dass eine Intervention/Operation in dieser Patientengruppe einem optimierten konservativen Vorgehen überlegen ist. Fachpressekonferenz 22.9.2017 „Update Schlaganfall-Akuttherapie und -prophylaxe – Zeitfenster für Thrombektomie größer als acht Stunden“. Literatur und Kontakt: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, hans.diener@uk-essen.de Neurologie: Domäne für Seltene Erkrankungen „Der Schlüssel zur Behandlung Seltener Erkrankungen liegt oft in ihren genetischen Ursachen“, sagt Professor Christine Klein, Stellvertretende Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Auch in Deutschland gebe es eine zunehmend aktive Szene, die Seltene Erkrankungen erforscht. Die Neurogenetikerin aus Lübeck präsentierte auf dem 90. DGN-Kongress einen Überblick über jüngste Erfolge. Geschätzt 80 % der 5.000 bis 6.000 Seltenen Erkrankungen haben eine Beteiligung des Nervensystems. Damit ist das Fachgebiet der Neurologie die Domäne für Seltene Erkrankungen. „Heute stehen nur für etwa 10 % der Seltenen Erkrankungen spezifische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung“, sagte Professor Klein. „Die Mehrzahl der Seltenen Erkrankungen hat eine genetische Ursache. Das Wissen um die auslösenden Erbgutveränderungen wächst derzeit rasant. Daraus ergeben sich immer öfter Ansätze für neue Therapien.” CONFERENCES 13
