INTERVIEW
INTERVIEW Neurointensivmedizin: Rehabilitation muss am ersten Akutkrankheitstag beginnen mit Professor Dr. Wolfgang Müllges* Vom 8. bis 10. Februar 2018 fand in Würzburg die 35. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) als Arbeitstagung Neurointensivmedizin (ANIM) 2018 statt. Rund 1.600 Ärzte Pflegekräfte und Therapeuten trafen sich zu einem umfassenden Update im Bereich der Neurointensivmedizin. Angesichts neuer Herausforderungen in diesem Fachgebiet wurden in 75 Einzelveranstaltungen aktuelle Themen wie Prognosescores auf Intensivstationen, Lebensqualität und Neuropsychologie diskutiert. Erstmals wurde auch explizit die Neurorehabilitationsmedizin einbezogen. Darüber und über weitere Aspekte der Neurointensivmedizin 2018 sprach im Anschluss an die diesjährige ANIM mit dem Kongresspräsidenten Prof. Dr. Wolfgang Müllges, Würzburg. CONFERENCES Eines der Schwerpunktthemen im Rahmen der ANIM 2018 war „Grenzindikationen bei der Schlaganfallbehandlung“. Es ging u. a. um Fragen wie: Was wollen wir? Was ist wirklich zum Wohle der Patienten? Ist Value Based Healthcare die neue Evidenzbasierte Medizin? Das sind zwei völlig unterschiedliche, nicht miteinander vergleichbare Begriffe. Evidenzbasierte Entscheidungen sind Grundlage. Sie beschreiben, was mit welcher Maßnahme erreichbar ist. Ob es das ist, was ein individueller Patient für sich wünscht, orientiert sich dann an seinen „values“, unter anderem an seinem spezifischen Begriff von Lebensqualität. Darüber hinaus spielen bei Value Based Healthcare aber auch noch Kosteneffizienz und Verteilungsgerechtigkeit eine Rolle. Welche Kriterien sind bei der „Grenzziehung“ anzulegen? Momentan ist die Evidenz zum Bespiel bei der Thrombektomie akuter intrazerebraler Gefäßverschlüsse in vielen Fällen noch nicht so weit, dass wir Grenzen ziehen müssten oder könnten. Im Gegenteil, mit Klasse I-Studien wird zur Zeit das Spektrum der Indikation für dieses Verfahren immer mehr ausgeweitet, also immer schwerere Schlaganfälle bei immer älteren Patienten mit immer größerer Latenz zur Rekanalisierung werden eingeschlossen, und das Ergebnis rechtfertigte diese Erweiterung der Einschlusskriterien. Studienergebnisse sind Gruppenergebnisse, d. h. ein Individuum profitiert sehr, ein anderes weniger oder gar nicht. Was wir noch erforschen müssen, ist, die hoffnungslosen von den hoffnungsvollen Subgruppen bei dieser hochaufwändigen Prozedur zu identifizieren. Extrem schwierig bis unmöglich ist es, in solchen Notfallsituationen („time is brain“) persönliche Präferenzen bzgl. der möglichen zukünftigen Lebensqualität („value based“) ausgiebig zu diskutieren. Wie positionieren sich die DGNI und die DSG diesbezüglich? Offizielle Statements gibt es meines Wissens noch nicht. Der aktuelle allgemeine Konsens scheint mir zu sein, erst einmal jede Chance mittels Thrombektomie zu wahren. Wenn sich das als nicht so erfolgreich wie zunächst erhofft erwies oder sich herausstellt, dass irgendetwas nicht mit dem Patientenwillen korrespondiert, dann kann man ohne Zeitdruck wohlüberlegte weitere Konsequenzen daraus ziehen. Ein weiteres Thema, dem Sie sich besonders widmen wollten, ist die Neuropsychologie der Akutphase und nach Schwerstkrankheit. Haben Intensivmediziner im Klinikalltag Zeit und Gelegenheit neuropsychologische und emotionale Aspekte wie Angst oder Depressionen zu berück- * Prof. Dr. Müllges ist Leitender Oberarzt der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Würzburg 38
INTERVIEW Prof. Dr. med. Wolfgang Müllges muellges_w@klinik.uni-wuerzburg.de sichtigen? Auf welche Weise sollte das geschehen? Wer will, der kann. Es hängt natürlich auch wesentlich ab von der Personaldecke und der Attitüde der Stationsführung. Wer glaubt, dass Pillen gegen Angst und Depressionen in diesen Lebenskrisen als Lösung ausreichen, wird auf die Zuwendung im Gespräch verzichten. Gelegenheit, sich mit den seelischen Nöten der Patienten aus einanderzusetzen, ist jedenfalls reichlich vorhanden. Neben dieser allgemeinen Zuwendung erfordern neuropsychologische Defizite dagegen nicht nur Einfühlungsvermögen, sondern auch Wissen. Zum Beispiel wird bei einer nicht gebrauchten Körperhälfte auf allgemeinen Intensivstationen meist von einer Halbseitenlähmung ausgegangen, und ein prognostisch sehr viel günstigerer Neglect gar nicht in Betracht gezogen. Ein anderes Beispiel mag die Diagnose eines „apallischen Syndroms“ sein, wenn es sich tatsächlich um einen akinetischen Mutismus handelt. Solche Beispiele machen den Wert von „Neuro“ in der Intensivmedizin klar. Die 1991 eingeführten SIRS-Kriterien hatten sich in der Praxis zunehmend als nicht hilfreich erwiesen. Um eine schnellere und präzisere Identifizierung von Risikopatienten zu erreichen, wurde die Definition überarbeitet. Wie praxistauglich ist die neue Sepsis-Definition – der „SOFAScore“ (Sequential Organ Failure Assessment)? Kann er die vier „SIRS“-Kriterien ersetzen? Bei allen Scores muss man sich zunächst fragen, wozu sie dienen sollen und was sie beschreiben. Die SIRS-Kriterien sollen zur Diagnose Sepsis führen. Vier Kriterien können natürlich weder sehr sensitiv noch sehr spezifisch sein. Von daher war es immer etwas dubios, aus diesen Kriterien den Schweregrad einer Sepsis (mit der indirekten Implikation einer prognostischen Aussage) ableiten zu wollen. Der SOFA dagegen beschreibt den Schweregrad eines Versagens einzelner Organsysteme, wie er bei einer Sepsis vorkommt. Der Score ist also etwas völlig anderes als die SIRS-Kriterien, und er definiert auch nicht unbedingt eine Sepsis, sondern die Ausprägung ihrer Folgen. Damit wird auch seine prognostische Wertigkeit viel plausibler, und er ist schon ganz gut validiert. Das Problem bleibt, dass Komorbiditäten oder Akutkrankheiten mit eigener prognostischer Bedeutung in den Score nicht eingehen. Manche finden, dass der SOFA zu aufwändig sei, zu viele Laborwerte und auch noch eine kleine klinische Untersuchung beinhaltet. Ich teile diese Meinung nicht. Wenn man die Sterblichkeit voraussagen und daraus ggf. auch Behandlungskonsequenzen ziehen will, sollte das diesen Aufwand wert sein. Wenn man so ungefähr wissen will, ob es dem Patienten schlecht geht, gibt es immerhin auch noch den quick-SOFA-Score. Der ist allerdings dermaßen schlicht, dass er mir verzichtbar scheint. Darauf kann man nichts bauen. Letzten Endes muss man sagen, dass Scoring hauptsächlich der Kommunikation durch die Schichtdienste dient und der wissenschaftlichen Aufarbeitung von CONFERENCES 39
