AKTUELLE THERAPIESTUDIEN
AKTUELLE THERAPIESTUDIEN CONFERENCES Hodgkin Lymphom Obwohl das HL nicht als AIDS-definierende Erkrankung gilt, zeigte eine prospektive Kohortenstudie eine 14-mal höhere Inzidenz von HL bei HIV-positiven Individuen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [29]. Patienten mit HIVassoziiertem HL zeigen häufiger B-Symptome und befinden sich meist in einem fortgeschrittenen Stadium mit Beteiligung von Knochenmark, Leber und Milz [30]. Im Gegensatz zu HIV-assoziierten NHLs korreliert das HL nicht so eng mit dem Immunstatus des Patienten und ist für gewöhnlich nicht mit einer schweren Immundefizienz verbunden [6]. Allerdings konnte auch die Prognose des HL durch die Einführung der cART verbessert werden. Ein risikoadaptierter Behandlungsansatz ist für HL-Patienten mit HIV-Infektion der Standard. Patienten im frühen Stadium sollten zwei Zyklen mit ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) erhalten, gefolgt von einer 20-Gy-Strahlentherapie, während Patienten im intermediären Stadium vier Zyklen mit ABVD plus 30-Gy-Radiotherapie erhalten sollten. BEACOPP-Basis (Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednisolon) über sechs Zyklen ist die Therapie der Wahl für Patienten mit fortgeschrittenem Stadium [31]. Eine prospektive deutsche Multicenterstudie zeigte CR-Raten von 96 % für die frühen Stadien, 100 % für die intermediären und 86 % für die fortgeschrittenen Stadien [1]. Andere Studien deuten darauf hin, dass die HIV- Infektion im HL weder das progressionsfreie noch das ereignisfreie Überleben oder das OS beeinträchtigt [32−34]. Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) sind hoch wirksam im HIV-negativen HL. Präklinische Analysen deuten auf eine starke Rolle des programmierten Todesrezeptors 1 (PD1) und seiner Liganden (PD1-L) in der immunsuppressiven Mikroumgebung des klassischen HL (cHL) hin [35]. Bisher gibt es jedoch nur wenige Fälle zur Behandlung mit Checkpoint-Inhibitoren im Rahmen eines ARL, und es existiert lediglich ein Fallbericht von Nivolumab bei einem HIV-positiven HL-Patienten in der Literatur [6]. Eine Kombination von Nivolumab und Chemotherapeutika mit potenziell immunogener Aktivität könnte vielversprechende Ergebnisse erzielen, ohne dass die mit den sechs Zyklen BEACOPP-Basis auftretende Toxizität beobachtet wird. Aufgrund des Risikos einer Pneumonitis sollte eine Kombination von Bleomycin und Nivolumab vermieden werden. In Planung befindet sich daher eine prospektive, multizentrische Phase-II-Studie, die die Kombination aus AVD mit einem PD-1-Antikörper prüfen soll und den historischen Daten mit BEACOPP- Basis oder ABVD gegenübergestellt. Behandlungsoptionen im Rezidiv (NHL und HL) Vor der Einführung von cART war die Behandlung von rezidivierten oder refraktären HIV-assoziierten Lymphomen mit einem medianen Überleben von wenigen Monaten sehr schwierig. In den 1990er- Jahren wurde die autologe Stammzelltransplantation (ASCT) als Behandlungsstandard für die Behandlung von Patienten mit Chemotherapiesensitiven, rezidivierten oder refraktären NHL und HL etabliert [37, 38], und ab 2000 begannen Studiengruppen, die Rolle der ASCT bei HIV-positiven Patienten zu untersuchen. Seitdem haben verschiedene Studien die Durchführbarkeit von HDCT und ASCT bei HIV-positiven Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem NHL belegt [32, 39, 40]. Die größte prospektive Studie zur Anwendung von ASCT bei ARL konnte zeigen, dass sich die Ergebnisse für Patienten mit ARL statistisch nicht 44
AKTUELLE THERAPIESTUDIEN von denen HIV-negativer Patienten unterschieden. Sie verglich die Ergebnisse mit Daten einer übereinstimmenden Kontrollpopulation aus einer Datenbank des „Center for International Blodd and Marrow Transplant Research (CIBMTR)“ [32]. Eine retrospektive Analyse der Europäischen Gesellschaft für Blut- und Knochenmarktransplantation (EBMT) umfasste alle EBMT-registrierten Patienten mit HIV-positivem Serostatus, die zwischen 2007 und 2013 mit der ersten autologen SCT behandelt wurden. Die zugrundeliegenden Diagnosen waren DLBCL, BL, PBL und HL. 74 % der Patienten hatten eine HIV-Viruslast unterhalb der Schwelle. Bei einem medianen Follow-up von vier Jahren und einer zweijährigen Nicht-Rezidiv-Mortalität betrug die Inzidenz von Rezidiven, das PFS und das OS 9 %, 23 %, 68 % bzw. 70 % [41]. Aufgrund der erfolgreichen Kontrolle der HIV- Virämie mit cART wurde bei ausgewählten Patienten mit rezidiviertem HIV-assoziiertem Lymphom eine allogene SCT durchgeführt [42, 43]. Die Daten sind jedoch aufgrund ihrer geringen Größe und der begrenzten Anzahl von HIV-positiven Patienten, die eine allogene SCT benötigen, begrenzt. Ergebnisse einer derzeit laufenden multizentrischen Phase-II- Studie werden weitere Einblicke in die Machbarkeit und Sicherheit von allogenen SCT für HIV-positive Patienten mit chemotherapiesensitiven hämatologischen Neoplasien geben. Seltene HIV-assoziierte Lymphome Erkrankungen wie das PBL, das PEL, der Multizentrische Morbus Castleman oder das Primäre ZNS Lymphom zählen zu den seltenen HIV-assoziierten Lymphomen. Sie haben eine ungünstige Prognose und hohe Mortalität. In Zusammenarbeit mit der Europäischen Gesellschaft für Hämatologie (EHA) wird derzeit ein Register erstellt, welches die Behandlung und die Prognose dieser seltenen Erkrankungen europaweit systematisch erfassen und dokumentieren soll, um die Therapierealität zu HIV-Lymphomen in Europa abzubilden. Es soll dazu dienen, Therapieempfehlungen für die Zukunft abzuleiten und prospektive Studien zu planen. Literatur beim Verfasser oder beim Verlag Für Patienten mit HIV-Infektion ist folgende Aussage zutreffend: 1. Opportunistische Infektionen stellen die Haupttodesursache von HIV Patienten dar. 2. Die Inzidenz von HIV-assoziierten Lymphomen ist innerhalb der letzten 25 Jahre drastisch gestiegen. 3. HIV-assoziierte Lymphome machen ein Drittel aller Todesursachen von AIDS-Patienten aus. 4. Intensive Chemotherapien verbieten sich bei HIV-Patienten aufgrund des reduzierten Immunstatus. Die Lösung finden Sie auf Seite 58. CONFERENCES 45
