MECHANISCHE HERZKLAPPEN
MECHANISCHE HERZKLAPPEN UND INTRAKRANIELLE BLUTUNG Leitlinienempfehlungen zur Schlaganfallprävention bei mechanischer Herzklappe Die medikamentöse Prävention von Klappenthrombosen und ischämischen Schlaganfällen hat bei mechanischen Herzklappen einen sehr hohen Stellenwert. Hierbei ist zu beachten, dass das Schlaganfallrisiko von der Bauart der mechanischen Herzklappe, ihrer Position und der Zahl der implantierten mechanischen Herzklappen abhängig ist. Gemäß den zuletzt 2017 aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ist bei mechanischer Herzklappe eine orale Antikoagulation mittels eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) indiziert, wobei die Ziel-INR zwischen 2,5 und 4,0 liegen sollte, in Abhängigkeit von der antizipierten Thrombogenität der Herzklappe, dem Vorhandensein von Risikofaktoren (kardiale Ejektionsfraktion
MECHANISCHE HERZKLAPPEN UND INTRAKRANIELLE BLUTUNG verfügbaren Leitlinienempfehlungen zur Akuttherapie bei mechanischer Herzklappe und intrakranieller Blutung vergleichsweise vage. In der ESC/ EACTS-Leitlinie wird darauf verwiesen, dass eine umgehende Antagonisierung mittels intravenöser Gabe von Prothrombin-Komplex-Präparaten und Vitamin K nur bei schwerer Blutung erforderlich ist, zu denen die intrakraniellen Blutungen gezählt werden. Zudem wird darauf verwiesen, dass keine Daten vorliegen, die belegen, dass das mit einer Antagonisierung assoziierte Risiko einer Thromboembolie die möglichen Folgen einer schweren Blutung überwiegt. Der Wiederbeginn einer oralen Antikoagulation sollte gemäß der ESC/EACTS- Leitlinie in Abhängigkeit von der Lokalisation, der Dynamik und Ursache der Blutung sowie von den bereits erfolgten therapeutischen Maßnahmen abhängig gemacht werden [1]. Allerdings wird im Expertenkonsensus der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen, eine systemische Antikoagulation mit Heparinen schon nach drei Tagen zu beginnen [7]. In der von der American Heart Association (AHA) und dem American College of Cardiology (ACC) herausgegebenen Leitlinie wird im Kontext einer Notfalloperation oder notfallbedingten invasiven Prozedur auf die begrenzte Datenlage zu einer Gabe von gefrorenem Frischplasma oder Prothrombin-Komplex-Präparaten bei Patienten mit mechanischer Herzklappe unter Einnahme eines Vitamin-K-Antagonisten verwiesen (Evidenzklasse IIa, Level C). Zudem wird auf die Möglichkeit eines „bridgings“ bei subtherapeutischer INR hingewiesen, welches in Abwägung des Thromboembolie- und Blutungsrisikos bei Patienten mit mechanischer Herzklappe erwogen werden sollte, die sich einer invasiven oder operativen Prozedur unterziehen und entweder eine mechanische Aortenklappe älterer Bauart haben, eine mechanische Aortenklappe und weitere Risikofaktoren für eine Thromboembolie aufweisen oder eine mechanische Mitralklappe haben [8]. Spezifische Empfehlungen zur Therapie der (spontanen) intrakraniellen Blutung bei mechanischer Herzklappe finden sich hingegen weder in der Leitlinie der American Heart Association (AHA) und American Stroke Association (ASA) noch in den Empfehlungen der European Stroke Organisation (ESO) [9, 10]. RETRACE I & II Im Folgenden sollen die im Jahr 2018 im European Heart Journal von den Autoren publizierten Ergebnisse der retrospektiven RETRACE-I- & -II- Studien näher erläutert werden [11]. Unter Beteiligung von 22 deutschen Studienzentren wurden retrospektiv Daten von 2.504 Patienten mit intrazerebraler Blutung erhoben, die zwischen 2006 und 2015 behandelt wurden. Darunter befanden sich 166 Patienten mit mechanischer Herzklappe, die bei Auftreten der Hirnblutung im Durchschnitt 70 Jahre alt waren, zu 65 % eine mechanische Herzklappe in Aortenposition hatten und zu 28 % ein Vorhofflimmern aufwiesen. Eine suffiziente Antagonisierung (definiert als INR
