THERAPIEMANAGEMENT BEI
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN Bewährtes, Empfohlenes und Neues Symposiumsbericht Diagnose HIV-positiv – Menschen in verschiedenen Lebenslagen und mit unterschiedlichsten Lebensentwürfen können betroffen sein. So individuell wie diese Klientel zusammengesetzt ist, so differenziert sollte die antiretrovirale Therapiestrategie ausgewählt werden und so dem Patienten zu ganz persönlicher, besserer gesundheitsbezogener Lebensqualität verhelfen. In den von MSD unterstützten Satelliten-Symposien im Rahmen der Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt und des DÖAK 2019 wurde ein breites Spektrum bewährter und neuer therapeutischer Optionen vorgestellt. EDUCATION Geschlechtsunterschiede beachten Im Symposium „Ein Grund mehr…für eine in dividuelle Therapie“ wies Priv.-Doz. Dr. Clara Lehmann, Köln, darauf hin, dass ein Drittel der HIV-positiven Patienten in Europa Frauen sind und dass pathophysiologische und sexuelle Unterschiede von Frauen und Männern im Verlauf der HIV-Erkrankung berücksichtigt werden sollten. „Wir haben jetzt mit einem breiten Spektrum an Medikamenten das Glück individualisiert therapieren zu können. Mit Fokus auf Frauen und Kinder beklagte Frau Dr. Lehmann, dass insbesondere bei neu entwickelten Substanzen Frauen (wie auch Kinder) in klinischen Studien meist unterrepräsentiert sind. Insofern sei es wünschenswert, dass wie in Studien eine gleichgeschlechtliche Verteilung vorgenommen werde, um in Bezug auf Frauen zu aussagekräftigeren Ergebnissen zu gelangen. Für die ART seien bei Frauen speziell in der Zeit des gebärfähigen Alters mit Kinderwunsch und in der Schwangerschaft besondere Bedingungen zu beachten, erklärte Frau Dr. Lehmann. In den empfohlenen Regimen kommen neben gängigen Nukleotid- und Nukleosidkombinationen PI, NNRTI und der Integrasehemmer Raltegravir (Isentress®) als Kombipartner infrage. In einem raltegravirhaltigen Regime kann problemlos mit Kontrazeptiva kombiniert werden [1], es ist gut genitaltraktgängig [2], hat geringen Einfluss auf die Fettumverteilung [3] sowie auf die Knochendichte im Vergleich zu den geboosterten Proteaseinhibitoren Darunavir und Atazanavir [4]. Raltegravir wurde 2007 zur Behandlung der HIV-Infektion zugelassen und verfügt jetzt über Erfahrungen aus mehr als 1,2 Millionen Patientenjahren. Angesichts jüngster Diskussionen zu Fehlbildungsraten unter Dolutegravir verwies Dr. Lehmann darauf, dass gezeigt werden konnte, dass es während einer Schwangerschaft unter Raltegravir zu keinen Störungen gekommen ist, wie auch in weiteren auf der CROI 2019 vorgestellten Studien keine neuen Signale zum vermehrten Auftreten von Neuralrohdefekten unter Integrasehemmern beobachtet werden konnten [5]. Nicht empfohlen wird nach der IMPAACT P1026s- Studie in der Schwangerschaft wegen erhöhten Risikos für Therapieversagen und Mutter-Kind- Übertragung der HIV-Infektion die Kombination Elvitegravir/Cobicistat [6]. Mit den bisherigen Erfahrungen, so betonte auch Dr. Katja Römer, Köln, im Hamburger Symposium, sei Raltegravir wegen der guten Datenlage beim Einsatz in unterschiedlichen Lebenssituationen und in der gesamten Lebenszeit eine der zunehmend eingesetzten Substanzen. Dem trägt die gerade verabschiedete Deutsch- Österreichischen Leitlinie, in der die verfügbaren Medikamente und insbesondere der Stellenwert der Integrasehemmer gerade noch einmal aktuell bewertet wurden, Rechnung. So heißt es u.a.: „Der Einschluss von Raltegravir als Teil einer cART oder in Ergänzung kann in Fällen einer späten HIV-Erstdiagnose in der Schwangerschaft oder bei später Erstvorstellung einer Schwangeren mit HIV- 38
THERAPIEMANAGEMENT BEI HIV-PATIENTEN Infektion zur rascheren Absenkung der HIV-RNA bis zum Geburtstermin sinnvoll sein.“ Die besondere Patientengruppe Kinder Mit Neuzulassungen in den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten zur Therapie HIV-Infektion bei Kindern und Jugendlichen erweitert. Seit 2018 steht Raltegravir auch für reife HIV-infizierte Neugeborene zur Verfügung. Die Zulassungserweiterung basiert auf der Phase-I-Studie IMPAACT P1110, in der die Sicherheit und Pharmakokinetik des Raltegravir-Granulats zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen untersucht wurden. Alle Kinder waren am Ende der Studie HIV-negativ. Es traten keine Nebenwirkungen auf. Raltegravir gibt es als Kautablette und als Granulat, jeweils in Kombination mit weiteren antiretroviralen Medikamenten einzunehmen [7]. One size doesn‘t fit all Die Auswahl unter den aktuell verfügbaren Integrasehemmern falle nicht leicht, konstatierte Prof. Dr. Johannes Bogner, München. Bei allen seien zwar die Anforderungen an die Wirksamkeit gegeben; allerdings gäbe es bei einigen Eigenschaften Unterschiede. Nicht immer sei die Größe einer Tablette entscheidend und nicht alle INSTI seien auch für alle gut verträglich. Anhand von Fallbeispielen verdeutlichte er: „One size doesn‘t fit all, man kann für jeden das Beste finden“. Das setze jedoch eine intensive Kommunikation mit dem Patienten voraus: Was will sie/er, was will sie/er nicht, bestehe z. B. Kinderwunsch. Lege ein Patient besonders großen Wert darauf, unabhängig von der Anzahl und Größe einzunehmender Pillen keinerlei Nebenwirkungen zu haben oder ist mit vielen Komedikationen umzugehen, dann sei Raltegravir ein idealer Kombinationspartner, so Bogners Erfahrung. Bereits in den Zulassungsstudien wurde dem Präparat ein sehr gutes Nebenwirkungs-/Interaktionsprofil attestiert, was sich auch später beim Vergleich mit anderen Substanzen dieser Klasse bestätigte, (s. a. HIV and more 1/2019 Tabelle S. 16/17). „Es muss nicht immer die Integrase sein“… stellte PD Dr. Christian Hoffmann, Hamburg, angesichts eines „in letzter Zeit gewissen Hypes“ um die INSTI klar und plädierte dafür, auch andere gute (alte) Substanzgruppen nicht aus den Augen zu verlieren, wofür es gute Argumente gäbe. So brachen in einer Kohortenbeobachtung 3 bis 4 % der Patienten ihre dolutegravirhaltige Therapie wegen ZNS-Nebenwirkungen ab. Hinzu komme seit der CROI 2019 die verstärkte Diskussion um die Gewichtszunahme unter Integrasehemmern. „Wir wissen nicht viel über die dahinter stehenden Mechanismen, aber die Gewichtszunahme unter ART bleibt ein wichtiges Thema und sollte zu einer Rückbesinnung auf andere Substanzklassen wie die NNRTI führen, so Hoffmanns Schlussfolgerung. Zwar seien die älteren NNRTI nicht perfekt, aber dennoch eine gut verträgliche Therapie gewesen. Seit 2018 gibt es mit Doravirin ein neues Präparat, bei dem es sich aufgrund der Ergebnisse in den Phase-III-Zulassungsstudien [DRIVE-AHEAD (therapienaiv DOR/TDF/3TC vs. EFV/TDF/FTC), DRIVE-FORWARD (therapienaiv DOR + 2 NRTIs vs. DRV/r+2 NRTIs und DRIVE-SHIFT (vorbehandelt DOR/TDF/3TC vs. ART kontinuierlich)] lohne, genauer hinzuschauen. Die europäische Zulassung erhielt Doravirin als Einzeltablette (Pifeltro®) und in Kombination mit den beiden NRTIs Lamivudin und Teno fovirdisoproxilfumarat als Fixdosiskombination (Delstrigo®). EDUCATION 39
