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„UNTER DER NACHWEISGRENZE“ IST ZU WENIG HIV-Therapieziele werden höher gesteckt Interview mit Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Bonn Bei der Definition von Therapiezielen ist sowohl in Studien als auch in der klinischen Praxis ein zunehmender Trend zu beobachten, neben der Wirksamkeit einer Behandlung die Pa tientenperspektive mehr zu berücksichtigen. Um individuelles Wohlbefinden und Ansprüche an die Lebensqualität besser zu erfassen, gewinnen Patient Reported Outcomes, sogenannte PROs in allen Bereich der Medizin an Bedeutung. Mit welchen Intentionen PROs bei HIV-Patienten verbunden sind, erläutert Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Leiter der Ambulanz für Infektiologie und Immunologie des Universitätsklinikums Bonn, im Interview. EDUCATION Die 90-90-90-Ziele sind in Deutschland zwar noch nicht gänzlich erreicht. Doch mittlerweile wird bereits verstärkt über 90-90-90-90 diskutiert. Worum geht es bei der vierten 90? Prof. Rockstroh: Die 90-90-90-Formel des UNAIDS- Projekts ist ja ein hehres Ziel, um die HIV-/AIDS-Epidemie zu begrenzen oder zu stoppen − immer unter der Vorstellung, dass alle Betroffenen ihre Diagnose kennen und behandelt werden und dass dann keine weitere Ansteckung mehr möglich ist. Aber es gibt auch kritische Stimmen, die sagen, die Laborwerte und alles objektiv Messbare, das sind sehr technische Begriffe und geben zu bedenken: Das Wohlbefinden lässt sich nicht nur an einem Laborwert beurteilen. Das hat dann einzelne Autoren dazu veranlasst zu sagen, wir brauchen eine vierte 90. Diese symbolisiert im Wesentlichen die Lebensqualität der HIV-Patienten, die dieser Therapie lebenslang ausgesetzt sind. Das macht natürlich Sinn, weil mittlerweile mehr als 50 % der HIV-Patienten in Deutschland schon über 50 Jahre alt sind und mit steigender Lebenserwartung und zunehmenden Komorbidi täten jetzt ganz andere Herausforderungen auf uns zukommen. Die (älteren) Menschen sind von anderen Begleiterkrankungen, die ein besonderes Management erfordern, betroffen. Das heißt, dass wir bei der Beschreibung des Therapieerfolges von den reinen Zahlen „unter der Nachweisgrenze“ wegkommen und mehr danach schauen, ob die Therapie auch mit einer guten Lebensqualität einhergeht und wenn nicht, dann gegensteuern. Welche Aspekte der Lebensqualität sind für Pa tienten besonders wichtig? Prof. Rockstroh: Ganz wichtig für die Patienten ist das Altern mit HIV, nicht nur was die Jahre betrifft, sondern auch die Biologie und vor allem im sozialen Kontext. Da gibt es schon im Bereich des natürlichen Umgangs mit HIV Schwierigkeiten. Wenn man heute z. B. Patienten zu einem Zahnarzt schickt, kann es immer noch sein, dass der sich weigert, sie zu behandeln. Es gibt Vorbehalte und Unklarheiten bei HIV-Pa tienten in Bezug auf Infektiosität, Übertragungs wege etc., viel mehr als bei anderen Erkrankungen. Entstigmatisierung der HIV-Diagnose ist eine der ganz großen Herausforderungen. Und es bleiben die Herausforderungen bei der Behandlung älterer Patienten mit HIV. Durch die chronische Virusinfektion gibt es einen stärkeren Entzündungsprozess, so dass ein höheres Risiko für bestimmte Komorbiditäten besteht. Dann geht es darum, welche Untersuchungen muss man machen, wie verändere ich ggf. die Therapie. Wenn im Wartezim mer 50 Leute sitzen, ist man ja immer geneigt zu sagen, „Ihre Viruslast ist unter der Nachweisgrenze, alles gut, auf Wiedersehen. Und gehen Sie mit Ihren Herzbeschwerden zum Kardiologen.“ Aber weil der Patient die HIV-Infektion ja nicht jedem mitteilen will, ist das Aufsuchen eines anderen Facharztes oft nicht so einfach. Da wird der HIV-Behandler zunehmend in die Rolle gedrängt, eine Rundumbehandlung zu machen, d. h. er muss sich auch mit der Behandlung anderer Erkrankungen vertraut machen. Es ist allgemein bekannt, dass HIV- Infizierte ein höheres kardiovaskuläres Risiko haben als andere Pa tientenkol lektive. Prüft man dann, wie sind Choles terin oder LDL-Cholesterin eingestellt, dann ist fast die Hälfte der Patienten nicht gemäß 44
den Vorgaben der kardiologischen Fachgesellschaft eingestellt. Da bestehen einfach noch große Lücken bei der Versorgung von Ko erkrankungen. Welche Rolle könnten sogenannte Patient Reported Outcomes (PROs) in diesem Kontext spielen? Prof. Rockstroh: Diese PROs sind Versuche ein neues Werkzeug einzuführen zur Erfassung von Lebensqualität im weitesten Sinne. Es sind validierte Fragebögen zu Schlafqualität, Stimmungen, Arbeitskraft usw. Denn es ist zwar super, wenn die Viruslast schnell optimal gesenkt wird, aber wenn jemand unter der Therapie jeden Tag müde und erschöpft ist und sich nur noch hinlegen möchte, dann ist das auf 30 oder 40 Jahre nicht machbar. Auch wenn das große Therapieziel „nicht nachweisbar“ erreicht ist, muss es unser Ziel sein, dass der Patient sich frisch, munter und lebenslustig fühlt. Deswegen spielen solche Fragebögen eine wichtige Rolle. PROs werden vorrangig in Studien integriert, und weil heute fast alle Therapien unter die Nachweisgrenze führen, erlaubt das Pa tientenfeedback dann vielleicht anhand von Fragen nach der Lebensqualität noch einmal Unterschiede festzustellen zwischen verschiedenen Substanzen im Real Life Setting. Die Frage nach dem Wohlbefinden des Patienten findet in den Studien innerhalb des Studien zeitraums oft zu wenig Berücksichtigung. Prof. Dr. med. Jürgen Rockstroh juergen.rockstroh@ukbonn.de Was heißt „Der Patient im Fokus“ im Jahr 2019? Prof. Rockstroh: Früher waren wir froh, wenn ein Medikament überhaupt wirkte, und mussten uns eher Sor gen machen, „unter der Nachweisgrenze sein“ zu er halten und möglichst Resistenzen zu verhindern. Um dieses Ziel zu erreichen, haben wir auch Nebenwirkungen eher in Kauf genommen. Jetzt haben wir den Luxus aus sehr vielen guten Optionen auswäh len zu können. Daher müssen wir uns nun darauf kon zentrieren, dem individuellen Patienten und sei nen Charakteristika gerecht zu werden und ihm eine dauerhafte erfolgreiche Therapie über 40 oder 50 Jahre zu ermöglichen. Es geht jetzt darum, die richtige Therapie für den einzelnen zu finden, also die Komorbiditäten, Medikamenteninteraktionen, He patitis-Koinfektion, Lebensstil und -gewohnheiten, Kinderwunsch, Schwangerschaft, all das mit zu berücksichtigen. … und was bedeutet das für die HIV-Medikation? Prof. Rockstroh: Es gibt aktuell noch enorm viele neue Entwicklungen. Was ich sehr anerkennenswert finde, dass sich Firmen bemühen, auch weiter neue Substanzen zu entwickeln, die entweder noch besser verträglich sind oder einen anderen Wirkmechanismus haben, sodass Patienten, die im Laufe der Therapien viele Resistenzen entwickelt haben, neue Therapieoptionen bekommen. Ob das monoklonale Antikörper sind, Attachment-Inhibitoren oder Capsid-Inhibitoren, das sind alles ganz neue therapeutische Ansätze. Das zweite ist, dass man versucht, im Sinne der Lebensqualität Patienten, die mit der täglichen Tablettenein nahme über Jahrzehnte Schwierigkeiten haben, Alternativen zu bieten. Zum Beispiel mit injizierbaren Therapien. Und es gibt jetzt ganz neu, momentan noch in Erprobung, eine Art Implantate. Der Patient bekommt unter die Haut ein kleines Device eingesetzt, das setzt regelmäßig Medikamente frei und man muss es nur noch alle sechs Monate nachladen. Herr Professor Rockstroh, connexi dankt Ihnen für dieses Gespräch. Die Fragen stellte Elke Klug. Mit freundlicher Unterstützung der Gilead Sciences GmbH. EDUCATION 45
