NEUE AUFMERKSAMKEIT FÜR
NEUE AUFMERKSAMKEIT FÜR DIE NIERE CONFERENCES Die Hemmung des SGLT2 auf -Zellen des Pankreas fördert Glukagon-Hypersekretion, welche eine grundlegende Komponente der Ketoazidose ist. Durch vermehrtes Erscheinen von Natrium im distalen Tubulus (z. B. bei Therapie mit SGLT2-I) kann es über den tubulären Natrium-Monocarboxylat- Transporter-1 zur vermehrten Keton-Reabsorption aus dem Urin kommen. Die Kombination einer incretinbasierten Therapie mit SGLT2-I könnte zu einer Besserung des Glukosestoffwechsels und der Nierenfunktion führen, die über die Vorteile der einzelnen Medikamentengruppen hinaus reichen: GLP1-RA könnten eine vermehrte Nahrungsaufnahme infolge langdauernder Therapie mit SGLT2-I unterdrücken und so Folgen für renale Hämodynamik, Natriurese, Blutdruck und LDL-Cholesterin aufweisen. Referenzen: 1. Gabriëls G. Diabetestherapie bei chronischer Niereninsuffizienz. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2018;47: 589–607. 2. Reno C, Litvin M, Clark A, Fisher S. Defective counterregulation and hypoglycemia unawareness in diabetes: Mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42:15–38. 3. Ly J, Marticorena R, Donnelly S. Red blood cell survival in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2004;44:715–719. 4. Nauck M, Meier J, Cavender M, et al. Cardiovascular Actions and Clinical Outcomes With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors. Supplemental Material. Circulation 2017;136:849–870. 5. Girardi A, Degray B, Nagy T, et al. Association of Na + -H + Exchanger Isoform NHE3 and Dipeptidyl Peptidase IV in the Renal Proximal Tubule. J Biol Chem 2001;276:46671– 46677. 6. Skov J. Effects of GLP-1 in the Kidney. Rev Endocr Metab Disord 2014;15:197–207. 7. Muskiet M, Tonneijck L, Smits M, et al. GLP-1 and the kidney: from physiology to pharmacology and outcomes in diabetes. Nat Rev Nephrol 2017;13:605–628. 8. Inzucchi S, Bergenstal R, Buse J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of diabetes. Diabetologia 2015;58:429–442. 9. Holman R, Bethel M, Mentz R, et al. EXSCEL Study Group. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2017;377:1228–1239. 10. Marso S, Daniels G, Brown-Frandsen K, et al.; LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2016;375:311–322. 11. Jacobsen L, Hindsberger C, Robson R, Zdravkovic M. Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of the GLP-1 analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol 2009;68:898– 905. 12. Copley K, McCowen K, Hiles R, et al. Investigation of exenatide elimination and its in vivo and in vitro degradation. Curr Drug Metab 2006;367–374. 13. Hahr A, Molitch M. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes Endocrinol 2015;2. 14. Heerspink H, Perkins B, Fitchett D, et al. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus. Circulation 2016;134:752–772. 15. Cherney D, Perkins B, Soleymanlou N, et al. Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation 2014;129:587–597. 16. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM 2015;373:2117–2128. 17. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program Collaborative Group. NEJM 2017; 377: 644–657. 18. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. NEJM 2016;375:323–334. Prof. Dr. med. Gert Gabriëls Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik D, Nephrologie und Rheumatologie Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster 14
NEWS Nierentransplantation: Mindestmengenregelung ist widersinnig Am 3. Juni meldete die Bertelsmann-Stiftung, dass fast 40 % der Krankenhäuser die Mindestmengenregelung für schwere, planbare Operationen nicht einhalten [1], was ein hohes Medieninteresse erzeugte. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) hat diesen Anlass genutzt, um erneut auf die Widersinnigkeit und Unzulänglichkeit der Mindestmengenregelung bei der Nierentransplantation hinzuweisen. Transplantationszentren müssen jährlich mindestens 25 Nierentransplantationen durchführen. Erfüllen sie diese Vorgabe nicht, laufen sie Gefahr, dass im Folgejahr vorgenommene Nierentransplantationen nicht mehr vergütet werden, das Transplantationszentrum geschlossen wird und viele Patienten, die sich in der Vorbereitung bzw. auf der Warteliste befinden, sich plötzlich neue Ansprechpartner in einer weiter entfernten Stadt suchen müssen. Denn im Gegensatz zu „rein chirurgischen“ planbaren Eingriffen wie Hüft-OPs etc. gehören zur Nierentransplantation eine oft jahrelange Vorbereitung und eine lebenslange Nachbetreuung. Eine Transplantation lässt sich daher nicht mit solchen OPs vergleichen. Die DGfN verweist auf die Widersinnigkeit einer Mindestmengenregelung im Bereich der Nierentransplantation. Grundlage der Einführung einer Mindestmengenregelung muss sein, dass es sich um planbare Eingriffe handelt, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses nachweislich von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Und beides ist bei der Nierentransplantation nicht der Fall: Die Transplantation eines postmortalen Spenderorgans ist nicht planbar, ein Organ steht nicht „mit Vorankündigung“ zur Verfügung, stattdessen muss es binnen weniger Stunden nach Entnahme transplantiert werden. Dem nächsten passenden Nierenpatienten auf der Warteliste, dem das Organ zusteht, erreicht immer unerwartet, oft auch mitten in der Nacht, der Anruf, dass er sich sofort in die Klinik zu begeben hat und die Operation ansteht. Es handelt sich bei der Nierentransplantation also um keine planbare Operation. Auch das zweite Kriterium, dass das Behandlungsergebnis von der Menge der in einem Krankenhaus durchgeführten Eingriffe abhängig sein muss, ist bei der Nierentransplantation nicht erfüllt: Im Qualitätssicherungsbericht des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) [2] zeichnet sich sogar klar das Gegenteil ab: Das Drei-Jahres-Transplantatversagen lag bei den großen Zentren (über 20 Transplantationen) im Jahr 2017 bei 6,52 % und bei den kleinen Zentren (unter 20 Transplantationen) bei 5,56 %. Ein Jahr nach Transplantation funktionierten in kleinen Zentren noch alle transplantierten Spendernieren, bei den Zentren mit einer höheren Zahl an Transplantationen 95,7 %. Die kleinen Zentren schnitten also keinesfalls schlechter, sondern sogar besser ab. Bereits im Dezember 2017 haben die Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG), die DGfN und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) eine gemeinsame Stellungnahme an den Gemeinsamen Bundesausschuss gerichtet, in der sie detailliert darlegten, warum eine Mindestmengenregelung bei Leber- und Nierentransplantationen nicht zulässig und auch unzulänglich ist. „Im Bereich der Nierentransplantation entbehrt die Mindestregelung jeder juristischen Grundlage und setzt darüber hinaus Fehlanreize. Ergebnis- Qualität und nicht Masse muss das zentrale Kriterium sein“, erklärt der DGfN-Pressesprecher, Professor Dr. Jan C. Galle. „Wir fordern daher erneut die Abschaffung der Mindestmengenregelung bei der Nierentransplantation.“ Referenzen 1. https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/juni/40-prozent-der-kliniken-operieren-ohne-die-mindestmengen-einzuhalten 2. https://iqtig.org/downloads/auswertung/2017/ntx/QSKH_ NTX_2017_BUAW_V02_2018-08-01.pdf S. 52 und 56 Quelle: DGfN CONFERENCES News 15
