NEWS Vitamin D und NTX:
NEWS Vitamin D und NTX: Zusatznutzen über die Senkung des Frakturrisikos hinaus? Ergebnisse der VITALE-Studie CONFERENCES News Zwar kann eine Nierentransplantation (NTX) wieder eine gesunde Nierenfunktion herstellen, für die Organempfänger bleibt aber das Risiko für Knochenbrüche, Herzerkrankungen, Diabetes sowie einige Krebsarten erhöht. Aus Beobachtungsstudien kann man schließen, dass die Gabe von Vitamin D das Risiko solcher bedeutsamer Post-Transplantationskomplikationen senkt. Die VITALE-Studie zeigt nun, dass eine im Vergleich zu den sonst empfohlenen Dosierungen hohe Dosis an Vitamin D 3 (Cholecalciferol) das Risiko für Frakturen effektiv und sicher senken kann – dass aber keine Wirkung auf die Risiken für Herzerkrankungen, Diabetes oder Krebs nach der Nierentransplantation besteht [1]. Dr. Marie Courbebaisse aus Paris war Studienleiterin der VITALE-Studie. Sie erklärt: „Unsere Studie konnte zeigen, dass die derzeit empfohlenen Dosierungen an Vitamin D nicht ausreichen, um Patienten nach einer Nierentransplantation vor Knochenbrüchen zu schützen. Damit steht sie im Widerspruch zu den aktuellen internationalen KDIGO-Leitlinien, denn diese empfehlen die Verwendung niedriger Dosierungen von Cholecalciferol.“ Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Korrektur eines vollständigen oder teilweisen Vitamin-D- Mangels zur Verbesserung der Knochengesundheit; dabei orientieren sich die Dosierungsempfehlungen an denen für die Allgemeinbevölkerung [2]. Bisher fehlte jedoch die qualitativ hochwertige Evidenz für diese Empfehlung [3]. Das Ziel der VITALE-Studie bestand darin, die Effekte von hohen und niedrigen Dosen an Cholecalciferol auf das Skelett sowie andere Organe außerhalb des Skelettsystems nach einer Nierentransplantation zu untersuchen. Die Studie wurde prospektiv und multizentrisch als randomisierte, kontrollierte Vergleichsstudie durchgeführt. 536 Patienten nach Nierentransplantation (mittleres Alter 50,8 Jahre, 335 Männer) erhielten randomisiert entweder 100.000 IE (hohe Dosis) oder 12.000 IE (niedrige Dosis), zunächst zwei Monate lang alle zwei Wochen und danach monatlich für weitere 22 Monate. Die Vitamin-D-Zufuhr in der „niedrigen Dosis“ in dieser Studie entsprach der allgemein empfohlenen Mindestdosierung von 400 IE pro Tag. Nach 24 Monaten lagen die Vitamin-D-Spiegel in der Hochdosisgruppe signifikant höher als in der Niedrigdosisgruppe: 43,1 ±12,8 ng/ml vs. 25,1 ±7,4 ng/ml verglichen mit 20,2 ±8,1 ng/ml vs. 19,2 ±7,0 ng/ml bei Aufnahme in die Studie (p
NEWS PCSK9-Inhibitoren: Spezifische Studien bei chronischen Nierenerkrankungen dringend erforderlich Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen (CKD) haben ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bei Menschen mit normaler Nierenfunktion wurden im Laufe der Zeit viele Anstrengungen unternommen, kardiovaskuläre Erkrankungen zu verhindern oder ihr Fortschreiten zu verzögern. In den meisten dieser Studien waren jedoch Patienten mit fortgeschrittener CKD von vornherein von der Teilnahme ausgeschlossen. Hinzu kommt: Studienergebnisse aus der Allgemeinbevölkerung lassen sich nur mit Einschränkungen auf Patienten mit CKD übertragen. Die PCSK9-Inhibition ist ein neuartiger und erfolgreicher Ansatz zur Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C) bei Patienten mit normaler oder nur leicht eingeschränkter Nierenfunktion. Die Autoren eines im Juni in NDT publizierten Reviews [1] kommen zu dem Schluss, dass es nun auch spezifischer Studien bei Patienten mit CKD bedarf, um die Wirksamkeit und Sicherheit der PCSK9-Inhibitoren sowie ihre Fähigkeit zur Verbesserung des klinischen Outcomes in dieser Patientengruppe zu belegen. Die Senkung des LDL-C mithilfe von Statinen und/oder Ezetimib stellt den Goldstandard in der Lipidsenkung dar und ist durch die Evidenz mehrerer großer klinischer Studien sehr gut untermauert. Eine Behandlung mit Statinen vermindert die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse bei Patienten mit normaler oder eingeschränkter Nierenfunktion gleichermaßen, während die Evidenzlage für dialysepflichtige Patienten eher spärlich ist. Hinzu kommt: Eine verminderte Nierenfunktion stellt vermutlich einen Risikofaktor für unerwünschte Nebenwirkungen der Statine dar, wie etwa die Myopathie. Die Hemmung des Enzyms PCSK9 moduliert direkt die Metabolisierung des LDL in der Leber. Das PCSK9-Protein vermindert die Expression des LDL-Rezeptors (LDLR) auf der Oberfläche der Leberzellen, dadurch nehmen die Zellen weniger LDL auf und dieses kann nicht ausreichend aus dem Kreislauf entfernt werden. Derzeit sind die beiden monoklonalen Antikörper Evolocumab und Alirocumab zur Hemmung des PCSK9 zugelassen. Auch in Fällen, in denen die maximal verträgliche Statindosis erreicht ist, können die PCSK9-Inhibitoren die Plasmaspiegel des LDL-C noch weiter senken, ohne schwere Nebenwirkungen hervorzurufen. In großen Studien zum klinischen Outcome konnte darüber hinaus nachgewiesen werden, dass beide Antikörper auch die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse senken können. Ein wichtiger weiterer Befund: Die LDL-senkende Funktion war unabhängig von der zugrundeliegenden Nierenfunktion; auch Patienten mit mäßiger CKD profitierten von der Behandlung. Allerdings waren Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz – also genau diejenigen Patienten, bei denen das kardiovaskuläre Risiko am höchsten ist – von der Studienteilnahme ausgeschlossen. Die Relevanz der LDL-unabhängigen Effekte der PCSK9-Inhibitoren, wie die Senkung des Lipoprotein(a) oder die Verbesserung der Dyslipoproteinämie bei Patienten mit nephrotischem Syndrom muss noch untersucht werden. „Gerade bei Patienten mit fortgeschrittener CKD müssen wir die hohen Jahrestherapiekosten der PCSK9-Inhibitoren gegen die bisher schwache Evidenz für einen möglichen Nutzen abwägen“, erklärt Thimoteus Speer, der korrespondierende Autor des Reviews zu PCSK9 bei Nierenerkrankungen [1]. „Wir brauchen dringend spezifische Studien, um die Wirksamkeit und Sicherheit der PCSK9-Inhibitoren in dieser Patientengruppe besser zu belegen.“ Referenz 1. Schmit D, Fliser D, Speer R et al. PCSK9 in kidney disease. NDT 2019. June 13 [Epub ahead of print]. Quelle: ERA-EDTA, Budapest, 13. Juni 2019.. CONFERENCES News 35
