CONNEXI 2019-8 Schmerz Palliativmedizin

PERSONALE MEDIZIN

PERSONALE MEDIZIN CONFERENCES Major Depression • Depressive Verstimmung • Anhedonie • Gewichtsverlust • Interessensverlust • Angst • Panik • Panikattacken • Chronische Schmerzen • Gastrointestinale Beschwerden • Exzessive Sorgen • Agitation • Konzentrationsschwierigkeiten • Schlaf störungen Angsterkrankungen • Hypervigilanz • Agoraphobie • Zwangsrituale Abbildung 1: Gemeinsame Symptome von Major Depression, chronischem Schmerz und Angstkrankheiten (modifiziert nach [10, 11]) stanzen in subjektiver Hinsicht und quoad vitam eine geringere Quote unerwünschter Ereignisse: Die TCA sind kardiologisch nicht unproblematisch und haben einen höheren fatalen Toxizitätsindex [6] als die später entwickelten selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer, die SSRI (selective serotonin reuptake-inhibitors). Jene haben aber bei somatisch verursachten Schmerzen den Nachteil einer geringeren analgetischen Erfolgsquote als die TCA [7]. Im Hinblick auf die Quote erwünschter und unerwünschter Ereignisse bei chronischen Schmerzpatienten ist bei den trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva (wie Mianserin und Maprotilin) auch an cholinerge Nebenwirkungen zu denken, beispielsweise an kognitive Störungen, Mundtrockenheit, Obstipation, weiterhin an kardiovaskuläre und antihistaminerge Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme [8]. Bei einer Reihe neuerer Antidepressiva ist damit nicht zu rechnen. Bei verschiedenen Angststörungen, speziell häufig auftretenden Panikattacken, generalisierter Angst und sozialen Phobien besitzen SSRI eine statistische Wirksamkeit, während hier Analgetika nicht nur unsinnig, sondern potenziell auch schädlich sind. Bei SSRI ist aber darauf zu achten, ob mögliche Interaktionen mit anderen serotonergen Substanzen auftreten können, etwa bei der Verabreichung von Tramadol oder Tapentadol, eventuell von Triptanen mit dem Risiko gefährlicher Serotoninsyndrome. Weiterhin ist daran zu denken, dass über die Reduktion des thrombozytären Serotonins und verminderte Plättchenaggregation und -aktivierung eine erhöhte Blutungsgefahr besteht. SSRI führen gehäuft zu sexuellen Dysfunktionen, so auch bei Venlafaxin, sodass hier neuere Substanzen wie Tianeptin mit seinem glutamatergen und serotonergen Ansatz, das dopaminerge und noradrenerge Bupropion oder das melatoninerge Agomelatin zu bevorzugen sind [8]. Beim häufigen Komplex „metabolisches Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2“ mit Komplikationen, insbesondere belastungsabhängigen Schmerzen, sind TCA und Mirtazapin wegen ihrer Gewichtsförderung ungünstig und Milnacipran, Bupropion oder Agomelatin vorzuziehen. Ob Antidepressiva eher anregen (wie Milnacipran, Bupropion oder SSRI) oder sedieren wie Mirtazapin und TCA, besitzt deshalb eine besondere Bedeutung, weil sowohl chronische Schmerzzustände als auch depressive Erkrankungen bei der Mehrzahl der Betroffenen mit Schlafstörungen einhergehen. Hier ist an die Möglichkeit anregender Substanzen morgens und schlaffördernder zur Nacht zu denken, so von TCA, wenn keine Kontraindikationen vorliegen oder von Agomelatin. Da das nozizeptive Schmerzsystem unter dem hemmenden Einfluss serotonerger und noradrenerger Einwirkung steht, müsste über den zweigleisigen Ansatz an der serotonergen und noradrenergen Hemmung eine höhere analgetische Erfolgsquote zu erzielen sein als bei eingleisiger Wirkung. Tatsächlich ist das nach kontrollierten Studien bei den dualen Antidepressiva Duloxetin und Milnacipran und in geringerem Umfang bei Venlafaxin der Fall [7]. Dabei ist an die statistisch gehäufte Assozia­ 10

PERSONALE MEDIZIN tion von chronischem Schmerz mit Depressionen und Angststörungen zu denken, welche ihrerseits in Entstehung, Symptomatik und erforderlicher Behandlung oft vermischt sind [7]. Dabei besitzt aber Venlafaxin lediglich einen noradrenergen Wirkansatz von 3 % gegenüber 97 % Ansatz am serotonergen Hemmsystem, während die Quote bei Duloxetin bei 10 % noradrenerge gegenüber 90 % serotonerge Wirkung ist und bei Milnacipran der noradrenerge Anteil 38 % versus 62 % serotonerge Wirkung ausmacht. Dies führt zu einem verschiedenen Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil, welche differentialtherapeutisch zu beachten ist. In der Behandlung von Schmerzpatienten mit Antidepressiva können verschiedene „Mechanismen“ genutzt werden: •• analgetische Wirkung, •• antidepressive Wirkung, •• Angstlösung, •• Schlafregulation, •• Placebowirkung. Bei allen Antidepressiva ist die Placebowirkung in Rechnung zu stellen. Bei manchen Antidepressiva, wie den Monoaminoxidase (MAO)-Hemmern konnte in kontrollierten Studien keine höhere analgetische Wirksamkeit als bei Placebo erreicht werden. Das Kontingenzprinzip in der Schmerztherapie Aufgrund der Realität, dass bei allen (mir bekannten) Therapieformen nur ein Teil der Betroffenen mit hinreichender Linderung von 50 % Schmerzverringerung (Response), in schwierigen Fällen von 30 % Besserung reagiert, ist die Forderung der Verlaufsbeobachtung mit wiederkehrender Dokumentation und Reflexion, dem Erfassen von Beschwerden, psychopathologischem Bild und den Beeinträchtigungen im Verlaufe begründet. Bei chronischem Schmerz ist nicht nur an Nozizeption, sondern auch an psychische Störungen zu denken, speziell an depressive und Angstkrankheiten, welche ihrerseits gehäuft miteinander assoziiert sind (Abbildung 1). Diese Komplexität ist speziell bei der Behandlung mit Antidepressiva zu beachten, deren verschiedene Wirkungs-Nebenwirkungs- Profile vernünftig zugunsten der Betroffenen, bei Beachtung ethischer Werte nutzbar sind. Referenzen 1. Egle U, Hoffmann S, Lehmann K, Nix W. Handbuch chronischer Schmerz. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie aus bio-psycho-sozialer Sicht. Stuttgart: Schattauer 2002. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333. 3. Wörz R. Schmerz und Ethik. Remscheid: Rediroma-Verlag, 2016. 4. Okie, S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med 2010; 363: 1981–5. 5. Compton WM, Jones CM, Baldwin GT. Relationship between nonmedical prescription-opioid use and heroin use. N Engl J Med 2016; 374 (2): 154–62. 6. Laux G, Dietmaier O. Antidepressiva. Praktische Psychopharmakotherapie. 6. Aufl., München: Urban und Fischer, 2012: 106–61. 7. Wörz R. Antidepressiva bei chronischem Schmerz. Psychopharmakotherapie 2019; 26 (1): 16–23. 8. Reinbold H, Assion H-J. Antidepressiva. Pharmakologische und klinische Aspekte. Priotex, Trilon, 2018. 9. Wörz R. Die multidimensionale, nonlineare Schmerzkonzeption. Ein breiter Ansatz für Erklärung und Verständnis komplexer Schmerzsyndrome. Fortschr Med 2001; 119 (Orig. III-IV): 129–33. 10. Keller MB, Hanks DL. Anxiety symptom relief in depression treatment Outcomes.) Clin Psychiatry 1995; 56 (S6): 22–9. 11. Schmauß M. Depression. Therapietabellen. Pentennied: Westermeyer Verlag, 2013. Priv.-Doz. Dr. med. Roland Wörz MA Medizinethik Neurologie, Psychiatrie, spezielle Schmerztherapie, klinische Geriatrie Friedrichstraße 73, 76669 Bad Schönborn CONFERENCES 11